再生醫(yī)學(xué)是一種新的、有前途的治療模式，適用于治療疾病的選擇有限或沒有其他選擇的患者。由于它們通過抑制炎癥或細(xì)胞凋亡、細(xì)胞募集、刺激血管生成和分化而具有多效性治療潛力，因此干細(xì)胞為幾種具有挑戰(zhàn)性的人類疾病提供了一種新穎而有效的方法。

近年來，臨床前研究中令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)為許多使用干細(xì)胞治療各種疾病的臨床試驗鋪平了道路。這些新的治療產(chǎn)品從實驗室到市場的轉(zhuǎn)化是在主管監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供的高度明確的法規(guī)和指令下進(jìn)行的。2022年美國芝加哥大學(xué)芝婦產(chǎn)科在《Int J Mol Sci》國際分子科學(xué)雜志發(fā)表一篇為《干細(xì)胞療法：從理念到臨床實踐》，這篇綜述旨在讓讀者熟悉干細(xì)胞產(chǎn)品從想法到臨床實踐的轉(zhuǎn)化過程。

在這篇綜述中，我們概述了干細(xì)胞療法從理念到臨床服務(wù)的轉(zhuǎn)化。了解將想法轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)的循序漸進(jìn)知識是引入新治療方法的第一步。我們將這一途徑分為四個層次，包括干細(xì)胞基本特性、臨床前研究、臨床試驗研究和臨床實踐。我們不僅關(guān)注了解每個級別的要求，還討論在從一個級別過渡到下一個級別的過程中如何評估一個想法，最終服務(wù)于大眾。

干細(xì)胞基本特性

干細(xì)胞是一組未成熟的細(xì)胞，由于其獨特的增殖、分化和自我更新能力，它們具有構(gòu)建和恢復(fù)體內(nèi)每個組織/器官的潛力。干細(xì)胞提供治療效果，通過再生受損細(xì)胞來幫助器官恢復(fù)，從而改善身體發(fā)育。依靠干細(xì)胞的天然能力，研究人員已將其生物學(xué)機(jī)制用于基于干細(xì)胞的治療。

干細(xì)胞促進(jìn)組織再生的作用機(jī)制多種多樣，包括?(1) 抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)，(2) 減少細(xì)胞凋亡，(3) 細(xì)胞募集，(4) 刺激血管生成，和 (5) 分化。

在選擇適當(dāng)?shù)母杉?xì)胞機(jī)制和使用干細(xì)胞再生組織/器官時，疾病的原因是一個至關(guān)重要的考慮因素。當(dāng)這些細(xì)胞用于臨床實踐時，必須進(jìn)行許多檢查以確定參與治療的主要機(jī)制，并且干細(xì)胞治療機(jī)制和疾病機(jī)制的融合有望增加通過干細(xì)胞應(yīng)用開發(fā)治療的機(jī)會。

從1971年到2021年，發(fā)表了40,183篇關(guān)于干細(xì)胞療法的研究論文。所有這些研究都是圍繞著細(xì)胞治療功效的“干細(xì)胞治療”目標(biāo)進(jìn)行的。隨著過去幾年干細(xì)胞基礎(chǔ)研究的飛速發(fā)展，“翻譯研究”這一相對較新的研究領(lǐng)域最近得到了長足的發(fā)展，利用基礎(chǔ)研究成果開發(fā)新的治療方法。盡管每年都會發(fā)表許多關(guān)于干細(xì)胞療法的文章，而且數(shù)量每年都在增加，但臨床試驗研究的數(shù)量并沒有迅速增加。

此外，在這些研究中，只有一小部分能夠獲得監(jiān)管部門的全面批準(zhǔn)，作為治療方法進(jìn)行驗證。盡管造成這種差異的一個原因是由于在進(jìn)行臨床試驗研究之前需要進(jìn)行各種先決條件的臨床前研究，但主要原因是由于指導(dǎo)方針的明確定義阻止了許多臨床前研究轉(zhuǎn)化為臨床試驗。

從構(gòu)思到臨床前研究

如果研究人員對使用干細(xì)胞進(jìn)行再生醫(yī)學(xué)的想法激發(fā)了他們在研究中的應(yīng)用，則必須首先對其進(jìn)行評估。在評估步驟中，重要的是選擇目標(biāo)疾病并確保了解引起疾病的機(jī)制。疾病相關(guān)機(jī)制是指引起特定疾病的細(xì)胞和分子過程，而干細(xì)胞的療法被認(rèn)為是一種治療方法，旨在補(bǔ)償由此類機(jī)制引起的破壞，以最終解決恢復(fù)有缺陷的組織。多種機(jī)制導(dǎo)致疾??；然而，干細(xì)胞具有巨大的分化、自我更新、血管生成、抗炎、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)潛力，以及它們誘導(dǎo)生長因子分泌和細(xì)胞信號傳導(dǎo)的能力，可以影響這些機(jī)制。

受試者評估后，應(yīng)進(jìn)行臨床前研究以確定該想法是否具有治療該疾病的潛力，并應(yīng)在目標(biāo)疾病的動物模型中評估最終產(chǎn)品的安全性。臨床前研究由體外和體內(nèi)研究組成。基于各種假設(shè)對生物分子和細(xì)胞進(jìn)行體外實驗，在體外評估期間，在這種受控環(huán)境中測定了一種新的治療方法。相比之下，在體內(nèi)研究中，由于不可能控制所有生物實體，新產(chǎn)品可能會受到各種因素的影響，從而呈現(xiàn)出不同的效果。

臨床前研究的一般目的是提供支持臨床研究進(jìn)行的科學(xué)證據(jù)，決定推進(jìn)臨床研究需要以下條件：（i）可行性和基本原理的確立（例如，驗證， (ii) 建立藥理有效能力（例如，安全的初始劑量驗證），(iii) 優(yōu)化給藥途徑和用法（例如，安全的給藥方法，重復(fù)給藥和間隔驗證）。

從臨床前研究到臨床試驗

原則上，任何關(guān)于干細(xì)胞治療的想法都應(yīng)在考慮進(jìn)行臨床試驗之前通過綜合研究（即體外和體內(nèi)）進(jìn)行評估，并且這些研究的結(jié)果應(yīng)得到主管部門的證明。在體外研究中很容易通過使用基因突變、藥物測試和藥物來創(chuàng)建操縱性生物環(huán)境，并且通過活細(xì)胞應(yīng)用操縱變量很容易觀察到變化。然而，考慮到許多相關(guān)變量，例如通過循環(huán)血液和器官相互作用的分子轉(zhuǎn)運，很難說這樣的研究是否可以完全模擬體內(nèi)環(huán)境。在應(yīng)用于患者之前，在體外實驗之后進(jìn)行體內(nèi)實驗以克服這些弱點。

此外，體內(nèi)研究需要根據(jù)實驗動物倫理來維護(hù)倫理責(zé)任和義務(wù)。換句話說，必須避免不必要和不道德的實驗。綜上所述，我們可以看到，在臨床前研究中，無論是體外還是體內(nèi)的方法，都應(yīng)該基于各種想法理念在臨床試驗申請之前進(jìn)行。

在不同的體外和體內(nèi)研究中必須考慮幾個因素，包括細(xì)胞類型測定、細(xì)胞劑量規(guī)格、給藥途徑以及安全性和效率。

干細(xì)胞來源測定

隨著通過應(yīng)用干細(xì)胞療法對再生治療的期望提高，各種類型和干細(xì)胞來源的應(yīng)用數(shù)量增加，并且干細(xì)胞療法從自體到同種異體再到iPSCs多樣化。這些干細(xì)胞治療的風(fēng)險可能會有所不同，具體取決于細(xì)胞制造過程以及其他因素以及臨床經(jīng)驗，因此必須在相同的基礎(chǔ)上評估所有類型的干細(xì)胞治療。因此，為了確定干細(xì)胞在各種疾病中的最大治療效果，應(yīng)確定每種干細(xì)胞的優(yōu)缺點。這將使我們能夠通過將適當(dāng)?shù)母杉?xì)胞應(yīng)用于適當(dāng)?shù)募膊順?gòu)建針對疾病的干細(xì)胞。下面，我們簡要討論各種干細(xì)胞的特性。

間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)：間充質(zhì)干細(xì)胞是分化成間充質(zhì)系統(tǒng)的譜系定型細(xì)胞，主要是脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞。間充質(zhì)干細(xì)胞的最大特點是其免疫抑制功能，通過免疫抑制細(xì)胞因子分泌和抑制程序性細(xì)胞死亡信號傳導(dǎo)來阻止活化T細(xì)胞的增殖。由于這一作用，它們已成為免疫相關(guān)炎癥和疾病的潛在治療方法。

造血干細(xì)胞 (HSC)：HSCs可以分化成來自骨髓和胸腺中存在的所有造血系統(tǒng)的細(xì)胞，即骨髓細(xì)胞和淋巴細(xì)胞?？梢詮某扇斯撬?、胎盤和臍帶血中獲得高水平的HSC。它們會引起免疫問題，例如移植排斥。然而，迄今為止，它們已被證明是治療各種疾病的有效方法，包括白血病、惡性淋巴瘤和再生性貧血，以及先天性代謝、先天性免疫缺陷、無反應(yīng)性自身免疫性疾病和實體癌。此外，HSC是美國食品和藥物管理局 (FDA) 批準(zhǔn)用于干細(xì)胞治療的唯一干細(xì)胞類型。

胚胎干細(xì)胞 (ESC)：胚胎干細(xì)胞已經(jīng)建立了可以通過體外培養(yǎng)維持的細(xì)胞系。它們是多能細(xì)胞，幾乎可以分化成體內(nèi)存在的任何類型的細(xì)胞，并且可以通過向培養(yǎng)基中添加外部因素或通過基因改造進(jìn)行體外分化。然而，當(dāng)移植到可接受的宿主中時，它們可能會形成畸胎瘤，這些畸胎瘤由源自內(nèi)胚層、中胚層和外胚層的各種形式的細(xì)胞組成。

誘導(dǎo)多能干細(xì)胞 (iPSC)：iPSC是人工制造的干細(xì)胞。這些細(xì)胞是通過重編程成體細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞）制成的。它們具有ESC的許多特征，包括自我更新、多能分化和畸形物種的表現(xiàn)。不幸的是，這些細(xì)胞幾乎沒有關(guān)于細(xì)胞特異性調(diào)控途徑、基因表達(dá)和表觀遺傳調(diào)控變化的科學(xué)證據(jù)。這些特征構(gòu)成組織嵌合或細(xì)胞功能障礙的風(fēng)險。

細(xì)胞劑量規(guī)格

用于治療的干細(xì)胞或干細(xì)胞衍生產(chǎn)品的有效給藥范圍（即劑量）應(yīng)通過體內(nèi)和體外研究確定。必須確定安全有效的處理能力，并且在可能的情況下，還必須確定最低有效處理能力。

只考慮干細(xì)胞的有效性，高細(xì)胞劑量會產(chǎn)生更好的效果嗎？

我們在下面回答這個問題。已顯示增加劑量的CD34+細(xì)胞（每只小鼠 0.5×105個）具有積極作用，可在早期刺激多系造血并增加移植后階段的重建程度。

此外，與較低的細(xì)胞劑量相比，改善的T細(xì)胞重建與較高的干細(xì)胞細(xì)胞劑量相關(guān)。然而，一些與急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）相關(guān)的研究報道，高劑量的HSC與功能恢復(fù)和血液學(xué)和免疫學(xué)快速恢復(fù)相關(guān)，但這些結(jié)果并非無條件的。在本研究中，較高劑量的HSC（≥7×106/kg）比低劑量的HSC（<1×106/kg）導(dǎo)致更差的結(jié)果和更高的復(fù)發(fā)率。

結(jié)果表明，使用的細(xì)胞總數(shù)不同，但與細(xì)胞數(shù)量越多治療效果越高的假設(shè)不一致。因此在進(jìn)行臨床試驗之前可能需要進(jìn)行充分而詳細(xì)的早期研究。

移植途徑

干細(xì)胞已根據(jù)其類型和特征在各種疾病條件下進(jìn)行了廣泛研究。此時，不應(yīng)忽視給藥途徑以支持移植的干細(xì)胞數(shù)量。一些報告表明，相對于移植細(xì)胞的數(shù)量，植入能力通常具有較低的到達(dá)靶器官的速率，并且沒有暫時較長的持續(xù)時間。

干細(xì)胞給藥的方法可大致分為局部和全身傳播。局部傳播涉及通過各種操作和直接器官內(nèi)注射的特定注射，例如腹膜內(nèi) (IP)、肌肉內(nèi)和心內(nèi)注射。全身性傳播使用血管途徑，例如靜脈內(nèi) (IV) 和動脈內(nèi) (IA)?方法。根據(jù)文獻(xiàn)中的出版物，IV是最常用的方法，其次是脾內(nèi)和IP。

在肝臟疾病模型中，IV不僅適用于靶向肝臟，而且比其他給藥途徑顯示出更好的肝臟再生效果。心內(nèi)注射在心臟病中表現(xiàn)出更好的細(xì)胞保留，而皮內(nèi)注射在皮膚病中表現(xiàn)出更好的治療。因此，我們可以確定，在這些不同疾病的背景下，給藥途徑應(yīng)根據(jù)靶器官而有所不同。

從臨床試驗到臨床實踐

在將治療應(yīng)用于人類（即患者）之前，臨床前研究必須包括檢查治療效果是積極的還是消極的，如果有任何負(fù)面影響，研究人員必須檢查每一步的安全可能性。由于對使用基于干細(xì)胞的產(chǎn)品進(jìn)行治療的擔(dān)憂，決定臨床前研究是否足以轉(zhuǎn)化為臨床試驗提出了幾個必須由主管當(dāng)局評估的問題。臨床試驗申請應(yīng)提交給食品和藥物管理局 (FDA)、歐洲藥品管理局 (EMA) 或其他組織，基于國家。

FDA負(fù)責(zé)認(rèn)證美國干細(xì)胞產(chǎn)品的臨床試驗研究。如果將一種新藥介紹給未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的臨床研究人員，則可能需要提交研究性新藥 (IND) 申請。IND申請包括來自動物藥理學(xué)和毒理學(xué)研究、臨床方案和研究人員信息的數(shù)據(jù)。缺乏臨床前支持（例如，體外和體內(nèi)研究）可能導(dǎo)致所需的修改或不批準(zhǔn)。如果FDA宣布一項IND需要修改（意味著該申請旨在獲得批準(zhǔn)但尚未獲得批準(zhǔn)），則臨床前研究的結(jié)果被認(rèn)為不足以或不足以轉(zhuǎn)化為臨床試驗研究，以便進(jìn)一步研究必須完成，之后應(yīng)提交修改后的IND。

FDA已在聯(lián)邦法規(guī) (CFR) 中發(fā)布了提交IND的指南。這些法規(guī)在 21CFR第210、211部分（現(xiàn)行良好生產(chǎn)規(guī)范 (cGMP)）、21CFR 第312部分（研究性新藥申請）、21CFR610（通用生物制品標(biāo)準(zhǔn)）和21CFR1271（人體細(xì)胞、組織，以及基于細(xì)胞和組織的產(chǎn)品）。這些指南的發(fā)布是為了開發(fā)具有最高安全標(biāo)準(zhǔn)和潛在有效轉(zhuǎn)化為臨床試驗研究的干細(xì)胞產(chǎn)品。

EMA是歐盟 (EU) 的一個機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)評估任何研究性醫(yī)療產(chǎn)品 (IMP)，以確保最終產(chǎn)品對公眾安全有效。當(dāng)計劃在歐洲引入一種新藥進(jìn)行臨床試驗時，可能需要向EMA提交IMP的臨床試驗申請。IMP的臨床試驗申請包括化學(xué)、藥理學(xué)和生物學(xué)臨床前數(shù)據(jù)的總結(jié)（例如，來自體內(nèi)和體外研究）。EMA提出了不同的法規(guī)來支持開發(fā)安全高效的公共產(chǎn)品，包括法規(guī) (EC) No. 1394/2007、指令 2004/23/EC、指令2006/17/EC、指令2006/86/EC , 指令 2001/83/EC、指令2001/20/EC和指令2003/94/EC。

幾乎所有已批準(zhǔn)用于人體測試的臨床試驗研究都已在線注冊（https://www.clinicaltrials.gov/2021年12月12日訪問）。我們在該網(wǎng)站上的搜索顯示，截至2021年12月，使用“干細(xì)胞”注冊的介入研究記錄超過6500條。記錄的臨床試驗可以從不同方面進(jìn)行分析。

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招募狀態(tài)：這些研究的招募狀態(tài)表明，這些研究中有18%正在進(jìn)行中（招募），42%已完成（圖1）。

疾病類型：基于干細(xì)胞的療法是不同臨床試驗研究中治療各種疾病的新方法。血液和淋巴疾病是受益于這種新方法的最常見疾?。▓D 2）。血液和淋巴疾病是指與血液和淋巴缺乏或異常有關(guān)的任何類型的疾病，如貧血、血液蛋白紊亂、骨髓疾病、白血病、血友病、地中海貧血、血栓形成傾向、淋巴疾病、淋巴增生性疾病、胸腺瘤等。此外，還進(jìn)行了各種使用干細(xì)胞治療免疫系統(tǒng)疾病的臨床試驗研究；腫瘤、心臟和血液疾??；以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、卒中、帕金森和脊柱損傷等疾病（圖2）。

然而，這并不意味著所有這些研究都有很好的結(jié)果，也不意味著所有這些研究都引入了新的治療方法；其中一些臨床試驗研究只是為了提高治療效率，比較不同類型的治療方法，或分析干細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)后的各種參數(shù)。

自體與同種異體：用于臨床試驗研究的基于干細(xì)胞的產(chǎn)品可分為兩類：自體和同種異體干細(xì)胞。在自體干細(xì)胞治療中，干細(xì)胞是從患者自己的身體中收集的。培養(yǎng)擴(kuò)增的自體干細(xì)胞是移植前擴(kuò)增的自體干細(xì)胞，可分為修飾和未修飾的擴(kuò)增自體干細(xì)胞兩類。如果自體干細(xì)胞在采集后立即移植到供體，這是一種非擴(kuò)增的自體干細(xì)胞治療。這些細(xì)胞的使用通常對獲得臨床試驗授權(quán)的限制較少。

同種異體干細(xì)胞的分類與自體干細(xì)胞的分類相似，只是同種異體干細(xì)胞是從健康供體處收集的。使用這些細(xì)胞需要更多的先決條件測試，以檢查捐贈者的健康狀況。同種異體干細(xì)胞在臨床試驗研究中的使用量超過自體干細(xì)胞（46.34%vs44.51%），如圖所示圖3.

階段：臨床試驗研究分不同階段進(jìn)行。在每個階段，研究目的、參與者人數(shù)和隨訪時間都可能不同。除非已完成階段的結(jié)果已由主管當(dāng)局審查，否則不應(yīng)開始新階段的臨床試驗，以證明已完成階段的結(jié)果對開始新階段的授權(quán)有效臨床試驗階段。為此，在臨床試驗研究的每個階段結(jié)束時，主管部門都會評估新藥是否安全、有效、有效地治療目標(biāo)疾病。圖4）。

早期階段I：強(qiáng)調(diào)藥物對人體的影響以及藥物在體內(nèi)的加工方式。

進(jìn)行臨床試驗的第一階段是為了確保新療法是安全的，并確定新藥如何在人類身上發(fā)揮作用。FDA估計大約70%的研究通過了這一階段。

在第二階段，確定準(zhǔn)確的劑量并收集有關(guān)效率和可能的副作用的初始數(shù)據(jù)。FDA估計大約33%的研究進(jìn)入下一階段。

第三階段評估產(chǎn)品的安全性和有效性。這一階段的結(jié)果將提交給 FDA/EMA以獲得新產(chǎn)品的批準(zhǔn)，從而允許生產(chǎn)和銷售該藥物。FDA估計有25%–30%的藥物在此階段通過。

第四階段在新產(chǎn)品獲批后進(jìn)行，用于確定新產(chǎn)品的公共安全性。

參與者數(shù)量和持續(xù)時間：新的干細(xì)胞產(chǎn)品在成功完成臨床試驗階段后有資格上市。由于新產(chǎn)品已在志愿者身上使用，并且該藥物的效果/副作用也已在不同階段進(jìn)行了很長時間的跟蹤，因此現(xiàn)在可以決定是否將其引入市場供公眾使用。每個研究和每個階段的參與者人數(shù)和長期隨訪的持續(xù)時間都不同（圖5和圖6）。

參與者年齡：大約有190,000人使用已注冊的干細(xì)胞參與了所有已完成的臨床試驗研究。每項臨床研究均在不同年齡組進(jìn)行，根據(jù)藥物類型、疾病類型和申辦者決定，不同研究之間的差異，如圖7。

臨床試驗研究數(shù)量：臨床試驗研究數(shù)量從2000年到2014年逐漸增加，2014年以后雖然有波動但沒有明顯變化（圖8）。2014年這一增長的原因尚不清楚，但可能與EMA在2014-2015年推出的第一個含有干細(xì)胞的先進(jìn)藥物治療產(chǎn)品 (Holoclar) 有關(guān)。

各個國家臨床試驗注冊數(shù)量：據(jù)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)站報道，細(xì)胞治療市場近年來增長顯著，未來幾年有望進(jìn)一步增長；因此，許多國家都開始了這方面的研究。我們來自clinicaltrial.gov 的數(shù)據(jù)顯示，美國使用干細(xì)胞進(jìn)行的臨床試驗最多（圖9）。政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)、個人、大學(xué)和私人組織都對基于干細(xì)胞的治療進(jìn)行了投資。

近年來，以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的公司數(shù)量迅速增加，對提交的臨床試驗研究的簡要概述表明，這些研究主要旨在引入用于臨床應(yīng)用的治療產(chǎn)品。因此，我們可以期待將基于干細(xì)胞的產(chǎn)品引入市場。

如上所述，從實驗室到臨床服務(wù)的轉(zhuǎn)化研究有許多層必須經(jīng)過，每個層都有自己的要求和衡量標(biāo)準(zhǔn)。因此，將基于干細(xì)胞的新產(chǎn)品推向市場的唯一途徑是主管當(dāng)局確保該發(fā)現(xiàn)對其預(yù)期的人類用途安全有效，并且該產(chǎn)品已成功通過所有臨床試驗階段。

結(jié)論及未來展望

近年來，再生醫(yī)學(xué)已成為各種疾病的有希望的治療選擇。由于其治療潛力，包括抑制炎癥或細(xì)胞凋亡、細(xì)胞募集、刺激血管生成和分化，干細(xì)胞可被視為再生醫(yī)學(xué)的良好候選者。在過去的50年中，超過40,000篇研究論文專注于基于干細(xì)胞的療法。

在這項回顧性研究中，我們概述了干細(xì)胞療法從科學(xué)理念到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。由于干細(xì)胞具有巨大的治療潛力，導(dǎo)致疾病的多種機(jī)制可以被逆轉(zhuǎn)。然而，包括體外和體內(nèi)實驗在內(nèi)的臨床前研究對于評估基于干細(xì)胞的治療的潛力是必要的。

值得注意的是，近年來，旨在引入臨床應(yīng)用的干細(xì)胞公司數(shù)量迅速增加。所以，在不久的將來，有可能在臨床市場上找到干細(xì)胞的產(chǎn)品。

再生醫(yī)學(xué)市場正在發(fā)展，由于臨床前研究的令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)和可預(yù)測的經(jīng)濟(jì)效益，專注于細(xì)胞產(chǎn)品開發(fā)的公司之間的競爭已經(jīng)加劇。因此，政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)、個人、大學(xué)和私人組織近年來對再生醫(yī)學(xué)市場的發(fā)展投入了大量資金，讓我們對干細(xì)胞療法的未來充滿希望。

參考資料：Mousaei Ghasroldasht M, Seok J, Park HS, Liakath Ali FB, Al-Hendy A. Stem Cell Therapy: From Idea to Clinical Practice. Int J Mol Sci. 2022 Mar 5;23(5):2850. doi: 10.3390/ijms23052850. PMID: 35269990; PMCID: PMC8911494.

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