1型糖尿病 (T1DM) 是一種高度流行的自身免疫性疾病，會(huì)導(dǎo)致胰島β細(xì)胞遭到破壞。由此產(chǎn)生的胰島素產(chǎn)生不足導(dǎo)致終生需要胰島素替代療法、全身并發(fā)癥以及生活質(zhì)量和預(yù)期下降。細(xì)胞療法已被廣泛嘗試恢復(fù)胰島素非依賴(lài)性 (IID)，自體造血干細(xì)胞移植 (AHST) 似乎給出了最有希望的結(jié)果，但在整個(gè)研究中實(shí)現(xiàn)IID的患者數(shù)量差異很大。

近期，意大利米蘭大學(xué)在《Cells》期刊中發(fā)表了一篇《造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞治療1型糖尿?。菏欠裼欣硐氲暮蜻x者》的論文，在這份論文中，意大利米蘭大學(xué)將回顧迄今為止在使用造血干/祖細(xì)胞 (HSPC) 療法治療T1DM方面所做的嘗試。根據(jù)過(guò)去二十年設(shè)計(jì)的試驗(yàn)收集的經(jīng)驗(yàn)，我們還將討論量身定制治療的最佳患者候選人。

意大利米蘭大學(xué)研究人員對(duì)涉及干細(xì)胞的試驗(yàn)進(jìn)行了全面審查，尤其是造血干細(xì)胞移植用于治療T1DM。然后，意大利米蘭大學(xué)匯集了參加不同試驗(yàn)的患者，并尋找可能與實(shí)現(xiàn)IID相關(guān)的患者特征。意大利米蘭大學(xué)發(fā)現(xiàn)老年患者實(shí)現(xiàn)IID的概率明顯更高（OR1.17，95%CI 1.06–1.33，p=0.002），并且在有酮癥酸中毒病史的患者中概率顯著降低（OR 0.23，95%CI 0.06–0.78，p=0.023）。這表明1型糖尿病患者更有可能從造血干細(xì)胞移植中受益，但需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)描述理想候選人的概況。

用于細(xì)胞治療的造血干/祖細(xì)胞

HSPC是自我更新的多能細(xì)胞，位于骨髓內(nèi)的特殊壁龕中。由CD34表面抗原鑒定，其功能尚不清楚，它們能夠在所有類(lèi)型的血細(xì)胞中分化，包括骨髓和淋巴譜系，并在骨髓消融后重建整個(gè)造血系統(tǒng)。

目前，迄今為止報(bào)道的大多數(shù)臨床前和臨床研究都是鑒于HSPC的假定心血管保護(hù)和促血管生成作用而進(jìn)行的，而忽略了這些細(xì)胞是免疫系統(tǒng)細(xì)胞的前體并具有免疫調(diào)節(jié)功能。一致地，同種異體骨髓HSPC移植非肥胖糖尿病 (NOD) 小鼠已被證明可以預(yù)防糖尿病發(fā)作并恢復(fù)1型糖尿病小鼠的胰島素非依賴(lài)性 (IID)，盡管不能再生丟失的胰島。這些證據(jù)，加上來(lái)自同一同種異體供體的移植胰島可以被先前移植了骨髓并暫時(shí)恢復(fù)IID的糖尿病患者所接受，提示HSPC的主要作用機(jī)制在于其免疫調(diào)節(jié)特性，而不僅僅是再生作用。

除了HSPCs，其他細(xì)胞類(lèi)型已經(jīng)在治療T1DM的試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試。其中包括未經(jīng)選擇的骨髓來(lái)源的單核細(xì)胞 (BM-MNC) 部分和間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)。前者由不同種類(lèi)的細(xì)胞組成，通常通過(guò)從髂嵴抽取骨髓獲得，其中CD34+細(xì)胞占約0.5-6%的比例，最有可能對(duì)治療效果負(fù)責(zé)。另一方面，MSC是多能細(xì)胞，可以分化成多種細(xì)胞類(lèi)型，例如成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞、肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和β細(xì)胞樣細(xì)胞；可以從各種組織中采集，包括骨髓、脂肪和臍帶血；并具有免疫調(diào)節(jié)特性和保護(hù)胰島并促進(jìn)其再生的潛力。

最后一種細(xì)胞類(lèi)型，即胚胎干細(xì)胞 (ESC)，正在一些臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估（NCT02239354、NCT04678557、NCT03163511、NCT05210530、NCT04786262）。與其他細(xì)胞類(lèi)型不同，這些細(xì)胞經(jīng)過(guò)操作以獲得胰腺內(nèi)胚層細(xì)胞，這些細(xì)胞可以直接施用于患者以恢復(fù)胰島素的產(chǎn)生。此外，對(duì)免疫缺陷小鼠的研究表明，它們能夠正確分化為干細(xì)胞衍生的β樣細(xì)胞，并在移植后變得對(duì)胰島素敏感。

迄今為止，在所有細(xì)胞類(lèi)型中，HSPC在治療T1DM方面取得了最大的有希望的結(jié)果。因此，涉及這些細(xì)胞的試驗(yàn)（總結(jié)在表1中）將是我們的重點(diǎn)。

各國(guó)造血干/祖細(xì)胞在移植治療1型糖尿病的臨床試驗(yàn)

HSPCs治療T1DM的有效性已在多項(xiàng)采用造血干細(xì)胞移植方法的臨床試驗(yàn)中得到評(píng)估。由于T1DM是一種自身免疫性疾病，其特征是對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生自身反應(yīng)，從而導(dǎo)致胰島素生成受損，因此研究人員旨在驗(yàn)證造血干細(xì)胞移植是否可以在特定環(huán)境下中斷或至少減緩免疫系統(tǒng)對(duì)β細(xì)胞的破壞新發(fā)/早期T1DM，在獨(dú)立于胰島素給藥或減少劑量方面具有益處。這種方法有可能被證明是一種比胰島移植更有效、風(fēng)險(xiǎn)更低、成本更低且終生無(wú)免疫抑制的治療替代方法。

巴西研究

第一項(xiàng)研究由Voltarelli等人進(jìn)行。在巴西 (NCT00315133)。他們招募了15名患者，包括在2003年11月至2006年7月的前6周內(nèi)診斷出患有T1DM的黑人、白人和混血兒，并進(jìn)行了7至36個(gè)月的隨訪(fǎng)。

該研究給出了非常有希望的結(jié)果：13名患者持續(xù)發(fā)生IID，1名患者在ASHT后1年恢復(fù)胰島素治療。此外，移植前C肽水平的平均曲線(xiàn)下面積 (AUC)在6個(gè)月、12和24個(gè)月時(shí)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的增加；抗谷氨酸脫羧酶抗體 (GADA) 水平在6個(gè)月后顯著降低；在研究開(kāi)始時(shí)，14名患者中有11名糖化血紅蛋白 (HbA1c) 值超過(guò)7%，但在3個(gè)月內(nèi)觀(guān)察到持續(xù)下降，除了一名最終復(fù)發(fā)的患者。

該研究首次提供了T1DM患者在接受AHST治療后IID（胰島素非依賴(lài)性）持續(xù)恢復(fù)的臨床證據(jù)。兩年后，同一組發(fā)表了延長(zhǎng)隨訪(fǎng)的結(jié)果，增加了8名新患者，總計(jì)23。隨訪(fǎng)7-58個(gè)月后，12例為持續(xù)性IID，8例為短暫性IID，其中4例在上呼吸道感染后恢復(fù)胰島素。

總之，Voltarelli等人證實(shí)造血干細(xì)胞移植能夠逆轉(zhuǎn)人類(lèi)的1型糖尿病，至少長(zhǎng)達(dá)4年，并且具有可接受的不良反應(yīng)負(fù)擔(dān)。

中國(guó)研究

兩項(xiàng)不同的中國(guó)臨床試驗(yàn)已正式注冊(cè)（NCT01341899和NCT00807651），涉及在上海和南京招募的患者；然而，作者發(fā)表了多篇論文，介紹了有時(shí)基線(xiàn)特征非常相似的不同患者群體的結(jié)果。因此，很難對(duì)他們的總體發(fā)現(xiàn)進(jìn)行清晰的評(píng)估。

2014 年，D’Addio等人。對(duì)Snarsky等人、Li等人進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了匯總分析。（共65名患者）。總體而言，59%的患者在治療后的前6個(gè)月內(nèi)完成了IID，而只有32%的患者在隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)仍處于IID。HbA1c和C肽水平與CD34+細(xì)胞數(shù)量無(wú)顯著相關(guān)性；多變量分析對(duì)性別、年齡和基線(xiàn)HbA1c和C肽水平呈陰性。然而，作者發(fā)現(xiàn)較早治療的患者（在T1DM發(fā)病后6周內(nèi)）實(shí)現(xiàn)IID的可能性是后者的兩倍（82%對(duì)40%）。

2017年，顧等人發(fā)表了一項(xiàng)II期非隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)涉及20名接受造血干細(xì)胞移植治療的患者（4名患者撤回同意，1名失訪(fǎng)）和20名定期接受胰島素注射治療的患者（4名失訪(fǎng)） ，病程少于6個(gè)月。AHST分支中的14名患者成為IID，其中3名一直到隨訪(fǎng)結(jié)束（48個(gè)月），而胰島素治療分支中只有一名患者成為短暫的IID，然后復(fù)發(fā)。不良事件發(fā)生率與其他研究一致。

此外，2020年，鄭州市第一人民醫(yī)院分析在1型糖尿病患者治療過(guò)程中采用自體造血干細(xì)胞進(jìn)行移植治療所取得的臨床效果。

方法：在2019年1月至2020年2月期間于鄭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療的1型糖尿病患者中選取110例作為研究對(duì)象，將其分為兩組進(jìn)行治療(各55例)，其中，對(duì)照組采用胰島素進(jìn)行常規(guī)治療，觀(guān)察組采用自體造血干細(xì)胞進(jìn)行移植治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行比較。

結(jié)果：在血糖控制問(wèn)題上，觀(guān)察組血糖波動(dòng)平均幅度(MAGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、平均血糖值(MBG)以及血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)的數(shù)值均低于對(duì)照組；在胰島素用量方面，經(jīng)過(guò)治療后,觀(guān)察組藥物用量低于對(duì)照組,組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：在1型糖尿病患者治療過(guò)程中，通過(guò)自體造血干細(xì)胞移植治療的開(kāi)展，有利于實(shí)現(xiàn)患者治療效果的提升與優(yōu)化，對(duì)于患者治療質(zhì)量的進(jìn)一步提升具有一定作用。

波蘭研究

隨后的研究由Snarsky等人進(jìn)行。在波蘭，最初是在一個(gè)由8名患者組成的小隊(duì)列中進(jìn)行的。所有患者在造血干細(xì)胞移植治療后均成為IID，只有1例患者后來(lái)恢復(fù)了胰島素治療；六名患者額外服用阿卡波糖以改善血糖控制。AHST后，HbA1c平均水平顯著下降，而C肽水平上升。沒(méi)有重大并發(fā)癥和一些輕微的不良反應(yīng)。

墨西哥研究

由于眾所周知的與免疫消融相關(guān)的潛在不良反應(yīng)，Cantú-Rodríguez 等人設(shè)計(jì)了一個(gè)簡(jiǎn)化的AHST協(xié)議，考慮使用氟達(dá)拉濱代替抗胸腺細(xì)胞球蛋白和較低劑量的環(huán)磷酰胺進(jìn)行調(diào)理。值得注意的是，納入的受試者（16名患者診斷為T(mén)1DM不到3個(gè)月）在門(mén)診進(jìn)行：目的是降低毒性、限制手術(shù)成本并降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

沒(méi)有記錄到嚴(yán)重的不良事件，但52%的患者出現(xiàn)了副作用：最常見(jiàn)的包括惡心、嘔吐、發(fā)燒和脫發(fā)；4名患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，但無(wú)需住院治療，均接受口服阿莫西林治療；一名患者經(jīng)歷了出血性膀胱炎，在不到36小時(shí)的時(shí)間內(nèi)通過(guò)強(qiáng)烈補(bǔ)液得到解決。結(jié)果與其他研究相當(dāng)，7名患者 (44%) 實(shí)現(xiàn)并維持完全I(xiàn)ID，6名 (37%) 患者僅實(shí)現(xiàn)部分IID。

接受治療者患者概況

我們的最終人群為90名患者；由于樣本數(shù)量少，我們只選擇了適用于所有人群的變量（性別、年齡、體重指數(shù)、DKA病史和從診斷到治療的時(shí)間）。由于某些研究中缺乏準(zhǔn)確信息，從診斷到治療的時(shí)間轉(zhuǎn)換為二項(xiàng)式變量（≤/>12周）。患者的特征見(jiàn)表2。

表2：參加選擇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的臨床試驗(yàn)的患者特征。

我們進(jìn)行了單變量分析，然后構(gòu)建了一個(gè)多變量模型，其中包含我們?cè)诜治鲞^(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重要特征（圖1）。

圖1：優(yōu)勢(shì)比、95%置信區(qū)間和患者特征對(duì)實(shí)現(xiàn)胰島素獨(dú)立性 (a) 和維持超過(guò)12個(gè)月 (c) 的統(tǒng)計(jì)顯著性；各自的森林地塊（b，d）。森林圖代表單變量分析的結(jié)果。

因此，我們發(fā)現(xiàn)老年患者實(shí)現(xiàn)IID的概率顯著更高（OR 1.17，95%CI 1.06–1.33，p=0.006），而有DKA病史的患者實(shí)現(xiàn)IID的概率顯著降低（OR 0.23，95%CI 0.06–0.78，p=0.021）。

結(jié)論

綜上所述，1型糖尿病的細(xì)胞療法在近年來(lái)取得了諸多突破性進(jìn)展和鼓舞人心的成果，為未來(lái)T1DM個(gè)體化階段化精準(zhǔn)治療提供了新思路。

胰島移植目前僅針對(duì)少數(shù)T1DM患者有絕對(duì)適應(yīng)證，而造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)仍處于臨床研究階段，細(xì)胞療法尚不能作為常規(guī)臨床實(shí)踐廣泛開(kāi)展。

隨著造血干細(xì)胞移植相關(guān)技術(shù)不斷優(yōu)化，治療安全性與療效逐步提高，臨床循證依據(jù)不斷累積，干細(xì)胞將有望更廣泛地應(yīng)用于T1DM的臨床治療，為廣大患者帶來(lái)福音。

參考資料：

[1]:Carulli, E.; Pompilio, G.; Vinci, M.C. Human Hematopoietic Stem/Progenitor Cells in Type One Diabetes Mellitus Treatment: Is There an Ideal Candidate? Cells 2023, 12, 1054. https://doi.org/10.3390/cells12071054

[2]:劉爽,宋丹.自體造血干細(xì)胞移植治療1型糖尿病的臨床研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,30(14):7-8.DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2020.14.003.

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