介紹

干細(xì)胞療法是一種新技術(shù)，在過去幾年中引起了極大的關(guān)注。2007年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎聯(lián)合授予 Mario R. Capecchi、Martin J. Evans爵士和Oliver Smithies，以表彰他們發(fā)現(xiàn)利用胚胎干細(xì)胞在小鼠體內(nèi)引入特定基因修飾的原理。干細(xì)胞已被用于廣泛的治療適應(yīng)癥，因此，新藥和臨床試驗規(guī)則將“干細(xì)胞衍生產(chǎn)品”納入新藥部分。

在皮膚病學(xué)領(lǐng)域，干細(xì)胞療法已在多種難治性疾病中進(jìn)行了嘗試，并取得了一些成功，拓寬了治療手段。在本文中，我們旨在回顧干細(xì)胞治療在皮膚病學(xué)中的現(xiàn)狀。

材料和方法

使用PubMed、MEDLINE、Hindawi和Google Scholar檢索相關(guān)英語文獻(xiàn)。截至 2019 年的所有出版物均使用以下關(guān)鍵詞進(jìn)行識別：干細(xì)胞治療、皮膚病學(xué)、造血、自體和同種異體。

所有關(guān)于在各種皮膚病中使用干細(xì)胞療法的文章，包括病例報告、病例系列、隨機(jī)對照試驗和評論文章，均被考慮，并將研究結(jié)果（包括不良反應(yīng)）制成表格。我們收錄了與皮膚科干細(xì)胞和干細(xì)胞治療的臨床相關(guān)性相關(guān)的文章。我們排除了臨床皮膚病學(xué)領(lǐng)域之外的文章，例如有關(guān)干細(xì)胞基礎(chǔ)科學(xué)、獸醫(yī)皮膚病學(xué)以及干細(xì)胞在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用的文章。

歐洲血液和骨髓移植組織 (EBMT)、英國血液和骨髓移植協(xié)會 (BSBMT)、美國血液和骨髓移植協(xié)會 (ASBMT) 和印度醫(yī)學(xué)研究委員會 (ICMR) 編制的指南提供了全面的指導(dǎo)皮膚科干細(xì)胞治療的適應(yīng)癥和現(xiàn)狀概述。我們回顧了大約110篇關(guān)于這個主題的文章，這些文章構(gòu)成了這篇評論文章的基礎(chǔ)。

干細(xì)胞治療的原理

干細(xì)胞是存在于不同器官系統(tǒng)中的未分化細(xì)胞，具有自我更新、分化和可塑性三大特征[表1]。干細(xì)胞存在于一種稱為干細(xì)胞生態(tài)位的特殊微環(huán)境中，它作為一個單位在受傷時維持體內(nèi)平衡和修復(fù)組織。干細(xì)胞可以根據(jù)其來源和分化能力進(jìn)行分類[表2]。

表皮干細(xì)胞

在皮膚中，干細(xì)胞存在于毛囊間表皮（角質(zhì)形成細(xì)胞）、毛囊隆起（角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞和神經(jīng)元）、皮脂腺、真皮乳頭、真皮和皮下組織（間充質(zhì)）中。黑素細(xì)胞干細(xì)胞可以通過紫外線、激光、磨皮和包括他克莫司在內(nèi)的藥物誘導(dǎo)，因此用于白癜風(fēng)的色素重建。

正常情況下，表皮、毛囊和皮脂腺的干細(xì)胞彼此獨(dú)立分化。在損傷期間，憑借可塑性，來自一個位置的任何干細(xì)胞都可以產(chǎn)生整個細(xì)胞譜系。

骨髓干細(xì)胞

骨髓含有造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞。前者可以源自骨髓和臍帶血，在免疫消融后用于治療自身免疫性疾病，刪除自身反應(yīng)性細(xì)胞并用具有改善的自我耐受性的細(xì)胞重新填充。

間充質(zhì)干細(xì)胞是源自幾乎所有組織的多能成體干細(xì)胞，包括骨髓、臍帶、外周血、皮膚、包皮、輸卵管、肺、胎兒組織、胎盤、脂肪組織或羊水。

• 與造血干細(xì)胞相比，間充質(zhì)干細(xì)胞由于MHC表達(dá)低而具有低免疫原性，并且還具有免疫調(diào)節(jié)作用，因此可用于治療包括炎癥性疾病在內(nèi)的許多疾病。
• 與其他干細(xì)胞相比，它們還提供了更大的優(yōu)勢，包括相對容易的組織分離、對供體或倫理限制沒有明顯的風(fēng)險、遷移和歸巢到損傷部位的能力（例如向腫瘤性）、相對較長時間擴(kuò)增的能力一段時間內(nèi)，改變宿主免疫環(huán)境的能力和較高的轉(zhuǎn)分化潛力。

異體造血干細(xì)胞治療的步驟包括干細(xì)胞動員、干細(xì)胞采集、受體調(diào)理、干細(xì)胞輸注和恢復(fù)[表3]。

干細(xì)胞在皮膚科的應(yīng)用

干細(xì)胞治療天皰瘡

盡管天皰瘡的一線治療仍然是皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑，但一些患者仍然難以治療，因此必須探索其他療法。一些研究表明，造血干細(xì)胞療法已在天皰瘡中取得成功。擬議的作用機(jī)制是移植的干細(xì)胞重新填充免疫系統(tǒng)，自身反應(yīng)性免疫細(xì)胞的數(shù)量下降，這有助于恢復(fù)免疫平衡。

來自中國和國外的病例報告和小病例系列采用不同的動員和預(yù)處理方案，采用自體和異體造血干細(xì)胞療法成功治療頑固性天皰瘡[表5]。感染是最常見的副作用，這些患者會出現(xiàn)敗血癥，有時甚至?xí)?dǎo)致死亡。

現(xiàn)有文獻(xiàn)表明造血干細(xì)胞療法治療天皰瘡的療效（推薦等級C，證據(jù)級別4）；然而，需要進(jìn)行更長時間隨訪的大規(guī)模多中心研究來證實(shí)結(jié)果。

干細(xì)胞治療系統(tǒng)性硬化癥

為了尋找明確的疾病緩解治療方法，系統(tǒng)性硬化癥是首批接受干細(xì)胞治療的自身免疫性疾病之一。造血干細(xì)胞治療旨在通過高劑量免疫抑制非特異性免疫消融異常的自身反應(yīng)性Tand B細(xì)胞，隨后通過輸注患者先前收集的造血干細(xì)胞來重建更新且耐受的免疫系統(tǒng)。自體造血干細(xì)胞療法優(yōu)于同種異體療法，因為前者的治療相關(guān)死亡率較低且不存在移植物抗宿主病。

干細(xì)胞治療在這種情況下已在三項隨機(jī)對照試驗 (RCT) 中得到了充分研究，即美國硬皮病干細(xì)胞與免疫抑制試驗（ASSIST，第2期，19名患者）、自體干細(xì)胞移植國際硬皮病試驗（ASTIS， 3期，156名患者）和硬皮病環(huán)磷酰胺或移植研究（SCOT，3期，75名患者），此外還有幾個病例系列和試點(diǎn)研究。盡管方法略有不同，但所有研究都表明自體造血干細(xì)胞治療是治療系統(tǒng)性硬化癥的一種有效、安全和可行的方式（證據(jù)級別-2a、2b.4）[表6]。

由于嚴(yán)重的主要器官受累（肺、心臟或腎臟）或嚴(yán)重的合并癥是造血干細(xì)胞治療的絕對禁忌癥，因此這些患者被排除在所有三項試驗之外。人們發(fā)現(xiàn)它比傳統(tǒng)的免疫抑制療法更有效，是目前唯一能改善長期生存、預(yù)防器官惡化、改善皮膚和肺功能以及改善患者整體生活質(zhì)量的疾病修飾策略。歐洲和美國登記處提供的數(shù)據(jù)包括總體3年生存率約為80%，5年無進(jìn)展生存率為55%。

干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

造血干細(xì)胞療法已在難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者中嘗試過。第一份自體造血干細(xì)胞治療SLE成功的病例報告于1997年發(fā)表，隨后進(jìn)行了許多觀察性研究和臨床試驗[表7]。

目前的文獻(xiàn)表明，造血干細(xì)胞治療是短期難治性疾病的一種選擇。歐洲血液和骨髓移植學(xué)會和英國血液和骨髓移植學(xué)會將嚴(yán)重耐藥性疾病的自體造血干細(xì)胞治療歸類為“臨床意見”，即在評估風(fēng)險和獲益后即可進(jìn)行。美國血液和骨髓移植協(xié)會的指南將成人治療歸類為“發(fā)育性”治療。

間充質(zhì)干細(xì)胞在包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡在內(nèi)的多種自身免疫性疾病中的治療潛力已得到探索。已發(fā)現(xiàn)它在 SLE中安全有效，可降低疾病活動性、改善腎功能、減少自身抗體產(chǎn)生、外周Treg上調(diào)以及重建Th1和Th2相關(guān)細(xì)胞因子之間的平衡。它們的免疫調(diào)節(jié)和再生特性使其成為一種有前途的SLE新型療法。

干細(xì)胞治療銀屑病

盡管近年來在闡明銀屑病發(fā)病機(jī)制方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，但確切的機(jī)制尚不完全清楚。目前，人們注意到某些類型的干細(xì)胞功能障礙可能是銀屑病炎癥反應(yīng)失調(diào)的主要原因。這一想法源于注意到銀屑病患者接受造血干細(xì)胞治療并隨后獲得長期緩解。

相比之下，也有銀屑病捐獻(xiàn)者骨髓移植后獲得性銀屑病的病例報道。這表明造血干細(xì)胞在疾病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。間充質(zhì)干細(xì)胞也已在少數(shù)研究中得到成功嘗試。臨床益處可能歸因于間充質(zhì)干細(xì)胞植入或其旁分泌或免疫調(diào)節(jié)作用。然而，具有成本效益、安全的替代方案的存在阻礙了干細(xì)胞移植作為治療牛皮癬的可行選擇。

干細(xì)胞治療大皰性表皮松解癥

盡管迄今為止還沒有針對這種遺傳性疾病的具體治療方法，但正在研究各種治療方式，旨在糾正潛在的遺傳缺陷并恢復(fù)皮膚屏障。干細(xì)胞療法就是這樣一種基于細(xì)胞的療法?？梢酝ㄟ^皮內(nèi)或靜脈注射來自供體的間充質(zhì)干細(xì)胞，可以從同種異體供體進(jìn)行骨髓移植，或者可以對患者的干細(xì)胞進(jìn)行基因改造和移植。雖然造血干細(xì)胞療法未能實(shí)現(xiàn)其最初的承諾，但同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞療法可能有助于緩解某些癥狀。

在Conget等人的一項研究中，兩名患有嚴(yán)重全身性隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥 (EB) 的患者接受皮內(nèi)注射來自骨髓的同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞治療，結(jié)果顯示治療部位周圍的潰瘍在12周時完全愈合。干預(yù)后一周，沿基底膜區(qū)檢測到VII型膠原蛋白，且治療部位的真皮-表皮連接處是連續(xù)的。然而，兩位患者的臨床效果僅持續(xù)了4個月。

盡管最初的臨床改善很有希望，但由于缺乏持久蛋白質(zhì)（膠原蛋白和層粘連蛋白）的產(chǎn)生，這種改善并沒有隨著時間的推移而持續(xù)。目前使用干細(xì)胞療法治療EB的證據(jù)有限，因為接受這種療法的患者總數(shù)較低，因此需要進(jìn)一步研究來評估療效和潛在風(fēng)險與獲益的相關(guān)性。

干細(xì)胞治療傷口愈合

表皮干細(xì)胞在適當(dāng)?shù)拇碳は戮哂性偕砥げ⒎只筛鞣N細(xì)胞類型和組織的潛力。這一特性可用于促進(jìn)和加速慢性不愈合傷口的愈合。間充質(zhì)干細(xì)胞已被證明可以通過減少炎癥、促進(jìn)血管生成和減少疤痕來促進(jìn)傷口愈合。法蘭加等人。使用專門的纖維蛋白噴霧系統(tǒng)，成功地將人類間充質(zhì)干細(xì)胞應(yīng)用于無法愈合的急性傷口。

干細(xì)胞治療白癜風(fēng)

藥物治療是白癜風(fēng)的一線治療方法，當(dāng)治療失敗時，可以考慮手術(shù)治療。

白癜風(fēng)新型手術(shù)技術(shù)的開發(fā)已取得重大進(jìn)展。手術(shù)方式大致可分為組織移植和細(xì)胞移植。自體非培養(yǎng)外根鞘毛囊細(xì)胞懸液（NCORSHFS）是最近描述的一種細(xì)胞移植技術(shù)。它基于的原理是，毛囊黑素細(xì)胞具有顯著的再生能力，這使得它們成為白癜風(fēng)細(xì)胞療法中令人垂涎的黑素細(xì)胞來源，而不是表皮。

莫漢蒂等人。在他們的開創(chuàng)性研究中報告了NCORSHFS的使用，并報告平均色素沉著率為65.7%。9/14(64.2%) 的患者實(shí)現(xiàn)了超過75%的再色素沉著。疾病穩(wěn)定性持續(xù)時間少于12個月的患者的平均色素沉著率明顯較低。

此外，多譜系分化耐應(yīng)激（MUSE）細(xì)胞是另一種類型的干細(xì)胞，可用于治療白癜風(fēng)。三維皮膚培養(yǎng)模型的離體研究已經(jīng)確定了誘導(dǎo)MUSE細(xì)胞分化為黑素細(xì)胞的因素，黑素細(xì)胞整合到表皮中并導(dǎo)致黑素生成。體內(nèi)效果尚未確定。

干細(xì)胞治療硬化性粘液水腫

硬化粘液水腫是一種罕見的慢性纖維粘液性疾病，可能因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥而導(dǎo)致高死亡率。萊西等人。研究了五名接受干細(xì)胞救援大劑量化療的患者，發(fā)現(xiàn)它可以為大多數(shù)患者提供持久的緩解，盡管它不能治愈。

伊拉等人通過化療和自體干細(xì)胞移植成功治療了硬化粘液水腫。六個月后患者完全康復(fù)，移植后三年仍處于緩解狀態(tài)。

干細(xì)胞治療脫發(fā)

盡管干細(xì)胞療法在頭發(fā)修復(fù)中的應(yīng)用相對較新，并且干細(xì)胞分離技術(shù)也各不相同，但迄今為止在雄激素性脫發(fā)（AGA）和斑禿（AA）方面的結(jié)果都是有希望的。

安德里等人。通過吸脂收集自體脂肪來源的基質(zhì)血管細(xì)胞，并將其注射到20名AA患者的頭皮中。在三個月和六個月的隨訪中，他們發(fā)現(xiàn)所有患者的毛發(fā)生長具有統(tǒng)計學(xué)意義。脂肪干細(xì)胞條件培養(yǎng)基 (ADS-CM) 富含血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子和胰島素樣生長因子ILGF等生長因子，也可用于治療脫發(fā)。

李等人介紹了一種新型干細(xì)胞方法，稱為“干細(xì)胞教育者療法”，其中將患者的單核細(xì)胞從全血中分離出來，并使其與人類臍帶血來源的多能干細(xì)胞相互作用，然后這些“受過教育”的細(xì)胞返回到患者的循環(huán)中。在9名嚴(yán)重AA患者中，除一名外，其他患者的頭發(fā)再生情況都有不同程度的改善。兩名患者（一名患有全禿，一名患有斑片狀脫發(fā)）在12周時頭發(fā)完全再生，兩年后沒有復(fù)發(fā)。富含血小板的血漿和干細(xì)胞技術(shù)的結(jié)合也顯示出了有希望的結(jié)果。

干細(xì)胞治療人類免疫缺陷病毒

迄今為止，還沒有針對艾滋病毒的治愈方法。HIV與CD4受體結(jié)合，之后需要CXCR4或CCR5作為輔助受體才能進(jìn)入靶細(xì)胞。

2009年，Hütter等人。報道了一例被稱為“柏林患者”的HIV-1感染急性髓系白血病病例，該病例接受了兩次同種異體HSCT，來自具有純合CCR5delta32等位基因的捐贈者。移植后，停止高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），患者在 20 個月的隨訪中仍處于緩解狀態(tài)。

十年后，另一名霍奇金淋巴瘤HIV患者接受了具有純合CCR5 delta32等位基因供體的同種異體移植，移植后 16個月后可以停止抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，停止ART18個月后患者病情得到緩解。

干細(xì)胞治療默克爾細(xì)胞癌

它是一種罕見的皮膚腫瘤，沒有標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)移性疾病治療方案。近年來，人們對默克爾細(xì)胞癌生物學(xué)的了解不斷加深，特別是對于作為病原體的默克爾細(xì)胞多瘤病毒，這表明健康的人類皮膚含有能夠進(jìn)行腫瘤轉(zhuǎn)化的常駐或暫時性多瘤病毒。

據(jù)報道，多瘤病毒陽性和多瘤病毒陰性默克爾細(xì)胞癌在形態(tài)、基因表達(dá)、信號通路、基因組和表觀遺傳改變、微小RNA譜、免疫監(jiān)視失調(diào)、異常蛋白表達(dá)和翻譯后修飾方面存在顯著差異，這些差異影響了默克爾細(xì)胞癌的總體預(yù)后。

最近的研究表明，多瘤病毒陽性和陰性默克爾細(xì)胞癌源自兩種不同的細(xì)胞來源：來自表皮干細(xì)胞的病毒陰性癌和來自真皮干細(xì)胞的病毒陽性默克爾細(xì)胞癌。對默克爾細(xì)胞癌干細(xì)胞可能參與的進(jìn)一步研究可以為靶向治療的臨床前開發(fā)提供平臺重要基礎(chǔ)。有報道稱，聯(lián)合化療聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植可導(dǎo)致病情緩解，但只持續(xù)了六個月。

干細(xì)胞治療黑色素瘤

黑色素瘤是一種侵襲性的、相對對放射和化學(xué)療法具有抵抗力的腫瘤，即使采用包括癌基因定向療法和免疫療法在內(nèi)的新療法也難以治療。

最近，有人提出癌癥是一種腫瘤持續(xù)存在依賴于一小群腫瘤起始細(xì)胞（腫瘤干細(xì)胞）的疾病。這一概念雖然最初是針對人類骨髓性白血病建立的，但最近已被考慮用于黑色素瘤（黑色素瘤干細(xì)胞）。這些腫瘤干細(xì)胞能夠自我更新，因此具有無限增殖的能力，對許多治療方法具有抵抗力并誘導(dǎo)腫瘤復(fù)發(fā)。因此，未來的治療可以針對黑色素瘤干細(xì)胞生物標(biāo)志物、微環(huán)境和黑色素瘤干細(xì)胞作為治療選擇。

黑色素瘤干細(xì)胞已被證明表達(dá)CD20表面標(biāo)記、ABCB5（一種 ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）以及其他標(biāo)記，包括 CD133、CD271和乙醛脫氫酶。由于黑色素瘤干細(xì)胞表達(dá)CD20，因此已在臨床試驗中嘗試使用利妥昔單抗治療黑色素瘤，使化療難治性黑色素瘤消退。

干細(xì)胞治療美容醫(yī)學(xué)

脂肪干細(xì)胞已被證明可以激活成纖維細(xì)胞并分泌各種生長因子，從而在皮膚中產(chǎn)生抗氧化、淡化色素和傷口愈合的效果。它們已被有效用于治療動物模型中的皺紋。成纖維細(xì)胞在傷口愈合和恢復(fù)丟失的真皮成分方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用；培養(yǎng)的自體成纖維細(xì)胞在美容醫(yī)學(xué)領(lǐng)域顯示出廣闊的前景。

干細(xì)胞治療的難點(diǎn)

• 倫理考慮：包括同意、保密、傳染病篩查和程序風(fēng)險等問題。
• 法律問題：印度有許多未經(jīng)授權(quán)的中心提供未經(jīng)證實(shí)的干細(xì)胞療法。局限性在于，目前最好的辦法只是指南而非法律，因此建議與實(shí)施之間存在差距。遏制這種做法的一種方法是制定嚴(yán)格的規(guī)則，并將所有干細(xì)胞及其產(chǎn)品視為需要進(jìn)行藥物試驗的藥物，然后才能批準(zhǔn)用于特定疾病管理。
• 同種異體移植中存在移植排斥的可能性。
• 多能干細(xì)胞的致瘤性——當(dāng)干細(xì)胞長時間培養(yǎng)時，可能會發(fā)生不良突變，并且可能異常分化形成腫瘤。
• 必須評估干細(xì)胞或其產(chǎn)品的保存對其活力和效力的影響。
• 細(xì)胞加工和制造的質(zhì)量控制必須符合 1940 年《藥品和化妝品法》附表 M 中規(guī)定的規(guī)則，這是所有臨床試驗的必要條件。
• 未來關(guān)于理想患者選擇、干預(yù)時機(jī)、適當(dāng)調(diào)理方案、干預(yù)后護(hù)理和成本效益的研究將有助于優(yōu)化干細(xì)胞治療的結(jié)果。

參考資料：Khandpur S, Gupta S, Gunaabalaji DR. Stem cell therapy in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2021;87:753-67.

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