背景
慢性肝病（CLD），主要由肝炎病毒感染、中毒性損傷、酗酒、代謝紊亂或遺傳缺陷引起，是一個(gè)重要的全球健康問題。僅在中國(guó)，據(jù)估計(jì)就有超過4億人患有CLD，主要是病毒性肝炎、代謝相關(guān)性脂肪肝和酒精性肝病。鑒于CLD的自然病程，這些患者進(jìn)展為晚期纖維化、肝硬化和肝硬化相關(guān)并發(fā)癥（包括慢性肝衰竭（ACLF）和肝細(xì)胞癌）的風(fēng)險(xiǎn)很高。2016年，肝硬化和肝癌在全球主要死因中分別位列第 11 位和第 16 位，死亡人數(shù)超過200萬。
目前，肝移植（LT）是終末期肝病的最終治愈方法。然而，器官可用性有限、成本高、移植相關(guān)并發(fā)癥和終生免疫副作用使許多患者無法從LT中獲益。因此，人們一直在尋求LT的替代治療策略。
干細(xì)胞療法正在成為具有巨大潛力的CLD的新興治療選擇，因?yàn)榕cLT相比，它是一種侵入性較小且效果可能相同的療法。盡管越來越多的臨床研究，從早期的概念驗(yàn)證研究到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT)，都在探索干細(xì)胞治療在一系列不同肝病環(huán)境中的安全性和有效性，無論是干細(xì)胞療法與傳統(tǒng)療法相比具有更好的治療效果仍然未知，其安全性也是如此。更重要的是，關(guān)于細(xì)胞來源（自體或同種異體；骨髓或臍帶血）、給藥劑量、輸注途徑（肝內(nèi)、脾內(nèi)或靜脈內(nèi)）和輸送頻率（單次或多次），迄今為止尚未公布標(biāo)準(zhǔn)化方案, 雖然這些因素?zé)o疑是影響干細(xì)胞治療效果的首要因素, 甚至?xí)鹨幌盗懈弊饔谩?/p> 
以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯集了RCT和非RCT的分析，但不同設(shè)計(jì)的研究不應(yīng)統(tǒng)一分析。此外，它們都沒有包括所有相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被評(píng)估為循證醫(yī)學(xué)中新療法療效的最佳佐證。因此，之前發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在確定CLD患者是否可以從干細(xì)胞治療中獲益方面的效力有限。因此，我們對(duì)所有現(xiàn)有的RCT進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，以更全面和定量地了解干細(xì)胞療法治療CLD的療效和安全性。
方法
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院系統(tǒng)地搜索了 MEDLINE、EMBASE、Cochrane 對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)中心 (CENTRAL) 和ClinicalTrials.gov數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間跨度從開始到2020年3月16日。
主要結(jié)果是全因死亡率和與干細(xì)胞治療相關(guān)的不良事件。
次要結(jié)果包括終末期肝病模型 (MELD) 評(píng)分、肝功能參數(shù)（總膽紅素 (TBIL)、白蛋白 (ALB) 和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)）、和凝血功能（凝血酶原活性（PTA）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR））。
結(jié)果
研究選擇
我們通過搜索四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)以及檢索到的文章和相關(guān)評(píng)論的參考文獻(xiàn)列表，共確定了2862篇可能符合條件的文章，其中431篇因重復(fù)而被排除。經(jīng)過標(biāo)題和摘要審查，進(jìn)一步排除了2338篇文章，剩下93篇可能相關(guān)的文章。在對(duì)全文進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，進(jìn)一步排除了69篇論文。最后，24項(xiàng)研究被納入本薈萃分析。研究選擇流程圖見圖1。
24項(xiàng)納入研究的特征見表1。這些研究于2010年至2019年間發(fā)表于巴西 ( n=1)、中國(guó) ( n=13)、埃及 ( n=4)、伊朗 ( n=3)、韓國(guó) ( n=1)、瑞士 ( n=1)，以及英國(guó) ( n=1)。共納入1359名患者，其中746名患者接受干細(xì)胞治療，613名患者接受常規(guī)治療。這些研究包括肝纖維化 ( n=1)、肝硬化 ( n=17) 和肝功能衰竭 ( n=6) 患者。干細(xì)胞來源于骨髓（BM-MSCs；n=8和BM-MNCs；n=6）、臍帶（UC-MSC；n=8）和外周血（PBSC；n=2），其中15個(gè)涉及自體移植，其余涉及同種異體移植。干細(xì)胞通過外周靜脈（n=12）、肝動(dòng)脈（n ?= 7）、門靜脈（n=2）或多種途徑（n=3）進(jìn)入肝臟。11項(xiàng)研究采用單細(xì)胞注射，11項(xiàng)研究采用多細(xì)胞注射，2項(xiàng)研究同時(shí)采用（單次和多次注射）。
| Study | Country | Patient population | Enrollment period | Sample size (Exp/Con) | Male (Exp/Con) | Average age (Exp/Con) | Cell type | Delivery route | Times of injection | Number of stem cells | Follow-up period (weeks) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lyra AC, 2010 | Brazil | Advanced chronic liver disease | 2006.1–2006.4 | 15/15 | N/A | 56.7/50.0 | Autologous BM-MNCs | Hepatic artery | Single | 3.0 (0.88–11.2)?×?108 | 48 |
| Salama H, 2010 | Egypt | End-stage liver cirrhosis | 2008.6–2009.5 | 90/50 | 78/39 | 50.3/50.9 | Autologous BM-HSCs | Portal vein | Single | 0.5?×?108 | 24 |
| Amer ME, 2011 | Egypt | HCV-related end-stage liver failure | 2008.10–2009.6 | 20/20 | 16/17 | 50.5/50.0 | Autologous BM-MSCs | Intrasplenic injection/portal vein | Single | 2.0?×?108 | 24 |
| Lin H, 2012 | China | Decompensated liver cirrhosis | 2009.1–2010.1 | 38/16 | 34/15 | 47/48* | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | (0.5–1.0)?×?106/kg | 48 |
| Shi M, 2012 | China | HBV-related ACLF | 2009.3–2010.9 | 24/19 | 20/15 | 40/45* | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | 0.5?×?106/kg | 72 |
| Zhang YF, 2012 | China | Decompensated liver cirrhosis | 2009.3–2010.12 | 12/18 | 8/13 | 48.6/49.9 | AllogeneicUC-MSCs | Hepatic artery | Single | ≥?2.0?×? 107 | 12 |
| Zhang Z, 2012 | China | HBV-related decompensated liver cirrhosis | N/A | 30/15 | 26/14 | 48/47* | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | 0.5?×?106/kg | 48 |
| Mohamadnejad M, 2013 | Iran | Decompensated liver cirrhosis | 2007.7–2010.8 | 14/11 | 7/6 | 43.1/34.6 | Autologous BM-MSCs | Peripheral vein | Single | (1.2–2.95)?×?108 | 48 |
| Spar L, 2013 | Switzerland | Decompensated alcoholic liver disease | 2008.2–2011.3 | 28/30 | 24/20 | 54/56* | Autologous BM-MNCs | Hepatic artery | Single | (0.47?±?0.15)?×?108/kg | 12 |
| Wang QC, 2013 | China | Decompensated liver cirrhosis and chronic liver failure | 2011.11–2010.5 | 9/9 | 14 | 50.7 | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | (1.2–6.2)?×?107/mL | 4 |
| Salama H, 2014 | Egypt | HCV-related end-stage liver disease | 2010.6–2011.10 | 20/20 | 17/16 | 50.3/50.9 | Autologous BM-MSCs | Peripheral vein | Single | 1?×?106/kg | 26 |
| Xu L, 2014 | China | HBV-related liver cirrhosis | 2012.3–2012.12 | 20/19 | 13/11 | 44/45 | Autologous BM-MSCs | Hepatic artery | Single | (0.75?±?0.5)?×?106 | 24 |
| Deng QZ, 2015 | China | HBV-related decompensated liver cirrhosis | 2011.7–2013.12 | 33/35 | 20/12 | 49.5/50.2 | Autologous PBSCs | Hepatic artery | Single | (2–4)?×?107 | 48 |
| Li YY, 2015 | China | HBV-related ACLF | 2009.10–2015.5 | 31/27 | 28/24 | 41.6/43.1 | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | (0.5–1.0)?×?106/kg | 48 |
| Zekri AR, 2015 | Egypt | HCV-related liver cirrhosis | 2010.5–2012.5 | 60/30 | 51/26 | 50.3/49.4 | Autologous BM-CD34+/CD133+ cells | Portal vein/peripheral vein | Single/multiple | 1?×?106/kg | 48 |
| Mohamadnejad M, 2016 | Iran | Decompensated liver cirrhosis | 2010.3–2012.6 | 10/9 | 7/5 | 43.9/46.2 | Autologous BM-MNCs | Portal vein | Multiple | (7.62?±?5.53)?×?106 (9.17?±?5.24)?×?106 | 48 |
| Suk KT, 2016 | South Korea | Alcoholic liver cirrhosis | 2013.1–2015.11 | 37/18 | 32/17 | 53.8/53.7 | Autologous BM-MSCs | Hepatic artery | Single/multiple | 5?×?107 | 48 |
| Fang XQ, 2017 | China | HBV-related decompensated liver cirrhosis | 2013.1–2016.5 | 59/59 | 43/41 | 51.8/50.4 | AllogeneicUC-MSCs | Hepatic artery/peripheral vein | Multiple | (4.0–4.5)?×?108 | 52 |
| Lin BL, 2017 | China | HBV-related ACLF | 2010.10–2013.4 | 56/54 | 51/53 | 40.0/42.8 | Allogeneic BM-MSCs | Peripheral vein | Multiple | (1.0–10)?×?105/kg | 24 |
| Wu YZ, 2017 | China | HBV-related decompensated liver cirrhosis | 2014.3–2016.2 | 42/42 | 25/24 | 49/50 | Autologous BM-MSCs | Hepatic artery | Single | 1?×?106/kg | 48 |
| Zhang D, 2017 | China | Liver fibrosis | 2012.1–2015.1 | 30/30 | 16/17 | 31.0/32.1 | Autologous BM-MSCs | Peripheral vein | Multiple | 3?×?106/mL | 12 |
| Newsome PN, 2018 | UK | Compensated liver cirrhosis | 2010.5–2015.2 | 28/27 | 22/13 | 56.5/52.0 | Autologous PBSCs | Peripheral vein | Multiple | 0.6?×?106/kg | 48 |
| Esmaeilzadeh A, 2019 | Iran | Decompensated liver cirrhosis | 2014.9–2015.6 | 10/10 | 9/8 | 46.0/45.2 | Autologous BM-MNC | Peripheral vein | Single | (2.15–12.3)?×?106/kg | 24 |
| Xu WX, 2019 | China | HBV-related ACLF | 2012.1–2017.9 | 30/30 | 29/28 | 40.7/45.0 | AllogeneicUC-MSCs | Peripheral vein | Multiple | 1.0?×?105/kg | 48 |
治療安全性和有效性評(píng)估
全因死亡率
17項(xiàng)研究（3452名受試者）被納入全因死亡率分析（圖3）。與常規(guī)治療相比，干細(xì)胞治療與全因死亡率顯著降低相關(guān)，第4周（OR=0.24，95%CI0.11至0.51；P=0.0002）、第12周（OR=0.49，95%CI0.29至 0.80；P=0.005）和第48周（OR=0.56，95%CI0.37至0.87；P=0.01）。
MELD評(píng)分
MELD評(píng)分分析中包括15項(xiàng)研究（3098名受試者）（圖4）。治療前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.14，95%CI?0.28至0.00；P=0.06）。治療后，干細(xì)胞療法與第2周（SMD=?0.79，95%CI? 1.44至?0.15；P=0.02）、第8周（SMD=?0.58，95%CI?0.84至?0.32；P<0.0001），第12周（SMD=?0.37，95%CI?0.62至?0.12；P=0.003）和第24周（SMD=?0.57，95%CI?0.92至?0.23；P=0.001）。
TBIL等級(jí)
19項(xiàng)研究（4708名受試者）被納入TBIL水平的分析（圖5）。治療前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.04，95%CI?0.17至0.09；P=0.53）。治療后，干細(xì)胞治療與第4周（SMD=?0.31，95%CI? 0.58至?0.05；P=0.02）、第12周（SMD=?0.43，95%CI?0.70至?0.17；P=0.001），第24周（SMD=?0.40，95%CI?0.75至?0.05；P=0.02）和第48周（SMD=?0.29，95%CI ? 0.51至?0.06；P= 0.01）。
ALB級(jí)別
17項(xiàng)研究（4173名受試者）被納入ALB水平的分析（圖6）。治療前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間未觀察到顯著差異（SMD =?0.02，95%CI?0.27至0.23；P=0.88）。治療后，干細(xì)胞療法與第2周（SMD=0.69，95%CI 0.03至1.35；P=0.04）、第 4 周（SMD=0.40，95%CI 0.13至0.66；P=0.003 ）的ALB水平顯著升高相關(guān))，第8周（SMD=0.61，95%CI0.11至1.12；P=0.02），第24周（SMD=0.62，95%CI0.03至1.21；P=0.04），第36周（SMD=1.42，95% CI 0.56 至 2.28；P=0.001）和第48周（SMD=0.95，95%CI0.07至1.83；P= 0.03）。
ALT水平
16項(xiàng)研究（3670名受試者）被納入ALT水平的分析（圖7）。治療前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.08，95%CI?0.21至0.06；P=0.26）。治療后，干細(xì)胞療法僅在第12周與顯著降低的ALT水平相關(guān)（SMD=?0.54，95%CI?0.91至?0.17；P=0.004）。
凝血功能（PTA 和 INR）
包含2853名參與者的10項(xiàng)研究和包含2151名參與者的9項(xiàng)研究被納入PTA水平的分析（圖8）和INR水平（圖9）， 分別。治療前，在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間未觀察到PTA水平和INR水平的顯著差異[（SMD=0.04，95% CI – 0.17至0.24；P=0.71），（SMD=0.13，95%CI-0.53至0.27；P=0.53）]。治療后，干細(xì)胞治療與第 24周時(shí)PTA水平顯著升高（SMD=0.51，95%CI 0.09 至 0.94；P=0.02）和第8周時(shí)INR水平降低（SMD = ? 0.53，95% CI?0.87）相關(guān)至?0.19；P=0.002）。
亞組分析
我們進(jìn)行了亞組分析，以探討干細(xì)胞治療對(duì)第4、12和24周死亡率、MELD評(píng)分以及TBIL、ALB、ALT和PTA 水平的影響是否受到不同疾病人群、細(xì)胞類型、遞送途徑、和給藥頻率（圖10)。
紅色表示干細(xì)胞治療組較常規(guī)治療組有明顯改善；
藍(lán)色表示沒有顯著改善。
肝病類型（ACLF與無ACLF的CLD）
與常規(guī)治療組相比，干細(xì)胞治療與ACLF亞組的全因死亡率降低相關(guān)，第4周全因死亡率降低表明。干細(xì)胞治療與非ACLF的CLD患者的肝功能改善更多相關(guān)亞組，如第4、12和24周時(shí)MELD評(píng)分降低、TBIL水平降低和ALB水平升高所示。干細(xì)胞治療與ACLF亞組中肝功能的改善有關(guān)，如第12周時(shí)MELD評(píng)分降低所示，第24周時(shí)ALT水平降低，第24周時(shí)PTA水平升高。
細(xì)胞類型（BM-MSC、UC-MSC與BM-MNC）
與常規(guī)治療組相比，干細(xì)胞治療與 BM-MSC 和 US-MCS 亞組中較低的全因死亡率相關(guān)，如第 4 周全因死亡率降低所示。干細(xì)胞治療與更多改善肝臟相關(guān)BM-MSC 亞組的功能，如第 24 周時(shí) MELD 評(píng)分降低、第 4 周時(shí) TBIL 水平降低、第 12 周時(shí) ALT 水平降低以及第 4 周和第 12 周時(shí) PTA 水平升高所示。干細(xì)胞治療與更多改善相關(guān)BM-MNC 亞組的肝功能，表現(xiàn)為第 24 周時(shí) MELD 評(píng)分降低，第 12 周和第 24 周時(shí) TBIL 水平降低，第 12 周和第 24 周時(shí) ALB 水平升高，第 4 周時(shí) ALT 水平降低，以及第 3 周時(shí) PTA 水平升高12 和 24。干細(xì)胞療法與 UC-MSC 亞組中更多改善的肝功能相關(guān)，如第 12 周時(shí) MELD 評(píng)分和第 12 周時(shí) TBIL 水平降低所示。
輸送途徑（外周靜脈與肝動(dòng)脈）
與常規(guī)治療組相比，干細(xì)胞治療與外周靜脈給藥亞組的全因死亡率降低相關(guān)，第4周和第12周全因死亡率降低表明。干細(xì)胞治療與肝功能改善相關(guān)肝動(dòng)脈給藥亞組，如第12周和第24周時(shí)MELD評(píng)分和TBIL水平降低所示；第4、12和24周時(shí)ALB水平升高；并且在第12周和第24周時(shí)PTA水平升高。干細(xì)胞治療與外周靜脈給藥亞組的肝功能改善有關(guān)，如第24周時(shí)ALT水平降低所示。
給藥頻率（單次注射與多次注射）
與常規(guī)治療組相比，干細(xì)胞治療與多次注射亞組的全因死亡率降低相關(guān)，第4周和第12周全因死亡率降低表明。干細(xì)胞治療與肝功能改善相關(guān)單次注射亞組，如第12周和第24周時(shí)MELD評(píng)分和TBIL水平下降所示；第 4、12和24周時(shí)ALB水平升高；并且在第4、12和24周時(shí)PTA水平升高。干細(xì)胞治療與多次注射亞組的肝功能改善相關(guān)，第12周時(shí)MELD評(píng)分降低，第12周和24周時(shí)ALT水平降低。
與干細(xì)胞治療相關(guān)的不良事件
五項(xiàng)研究報(bào)告細(xì)胞輸注后沒有手術(shù)并發(fā)癥，而13項(xiàng)研究報(bào)告了干細(xì)胞治療的不良事件，包括發(fā)燒、短暫性寒戰(zhàn)、局部疼痛、瘀斑/血腫、皮疹、腹瀉、胸悶和便秘，其中大部分自發(fā)緩解。
討論
在本研究中，我們對(duì)24項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了全面的薈萃分析，以評(píng)估干細(xì)胞療法在治療CLD患者中的療效和安全性。據(jù)我們所知，到目前為止，系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括最多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。我們的研究表明，與常規(guī)治療相比，干細(xì)胞治療具有更有利的治療效果，包括死亡率和MELD評(píng)分降低、ALB水平升高和TBIL水平降低，而ALT、PTA或INR的改善不明顯。沒有報(bào)告與干細(xì)胞植入相關(guān)的嚴(yán)重不良事件?？偟膩碚f，現(xiàn)有證據(jù)表明干細(xì)胞療法是一種安全有效的慢性肝病治療選擇。
結(jié)論
這項(xiàng)薈萃分析表明，干細(xì)胞療法對(duì)于慢性肝病患者是一種安全有效的治療方法，而ACLF患者在改善短期生存方面獲益最多。骨髓來源的干細(xì)胞單次注射給藥具有優(yōu)越的治療效果，而肝動(dòng)脈注射是最佳的細(xì)胞輸送途徑?，F(xiàn)有研究存在顯著的異質(zhì)性和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；因此，仍需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的隨機(jī)臨床研究，以獲取更多確鑿證據(jù)證明干細(xì)胞療法治療慢性肝病的安全性和有效性。
參考資料：Zhou GP, Jiang YZ, Sun LY, Zhu ZJ. Therapeutic effect and safety of stem cell therapy for chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stem Cell Res Ther. 2020 Sep 25;11(1):419. doi: 10.1186/s13287-020-01935-w. PMID: 32977828; PMCID: PMC7519526.
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