世界衛(wèi)生組織最近發(fā)布的一份題為“全球疾病負(fù)擔(dān)研究”的報告報告稱,全球每年有超過2.5億例慢性阻塞性肺病新病例和近5%的死亡病例是由這類氣道阻塞疾病引起的。
慢性阻塞性肺病 (COPD) 和肺氣腫會導(dǎo)致肺組織快速丟失和氣道阻塞,這是由于氣道的慢性炎癥導(dǎo)致肺實質(zhì)、肺泡管、肺泡和呼吸性細(xì)支氣管進(jìn)行性破壞。肺干細(xì)胞的使用提供了一種新的再生療法來解決慢性下呼吸道疾病引起的生物損傷。兩種最常見的慢性阻塞性肺病類型是肺氣腫和復(fù)發(fā)性支氣管炎。
什么是慢性阻塞性肺???
COPD是慢性阻塞性肺病的簡稱。慢性阻塞性肺病是一種進(jìn)行性疾病,會導(dǎo)致正常呼吸變得非常困難?!斑M(jìn)行性”是指疾病隨著時間的推移而惡化。這種情況最常見的癥狀之一是劇烈咳嗽。
咳嗽會產(chǎn)生大量粘液(身體產(chǎn)生的粘稠物質(zhì)),導(dǎo)致胸悶、氣喘和呼吸困難。吸煙通常被認(rèn)為是引發(fā)胸膜間皮瘤、支氣管擴(kuò)張和慢性阻塞性肺病的主要誘因之一,但也可能發(fā)展為其他疾病/疾病(如狼瘡和全身性自身免疫性疾病)的并發(fā)癥.?大多數(shù)患有慢性阻塞性肺病的人通常也是吸煙者。
長期接觸大量肺部刺激物,如空氣污染、煙霧、灰塵、化學(xué)煙霧,也是導(dǎo)致人們被診斷患有急性肺損傷的重要因素。為了更好地了解COPD,了解肺系統(tǒng)的功能以及呼吸過程如何發(fā)生是有益的。通過嘴巴進(jìn)入的空氣直接進(jìn)入氣管,然后進(jìn)入支氣管。在您的肺部,還有許多其他更小、更細(xì)的管子從支氣管分支出來,稱為細(xì)支氣管。[1]
細(xì)支氣管作為一組稱為肺泡的小圓形氣囊直接相互連接。被稱為毛細(xì)血管的微小血管在肺泡壁內(nèi)運行。一旦空氣進(jìn)入肺泡,空氣中的氧氣就會穿過充滿空氣的空間的壁,然后通過毛細(xì)血管進(jìn)入血液。同時,二氧化碳廢氣從毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡囊。此過程稱為氣體交換。[2]
肺泡和氣道本質(zhì)上是非常靈活和有彈性的。每次呼吸時,肺泡囊都會像小氣球一樣充滿。每當(dāng)你呼氣時,就會發(fā)生相反的情況,充滿空氣的空間就會收縮,空氣就會排出。
呼吸道的功能
人體中的所有細(xì)胞都需要源源不斷的新鮮氧氣來維持生命。呼吸系統(tǒng)負(fù)責(zé)將氧氣輸送到人體的所有細(xì)胞,同時還清除二氧化碳的廢物,過量積累可能致命。呼吸系統(tǒng)由幾個部分組成,包括氣道、喉嚨、氣管和呼吸道。氣道由鼻、喉、咽、支氣管、口腔、細(xì)支氣管和氣管組成。氣道通常分為上呼吸道和下呼吸道。在氣管之后,氣道分成越來越小的支氣管樹(支氣管),在樹的末端是各個肺泡囊所在的地方。
慢性阻塞性肺病的癥狀
COPD的病因很多,但對于許多COPD的發(fā)病病例,患者可能沒有表現(xiàn)出適應(yīng)癥。隨著疾病的進(jìn)展,體征和并發(fā)癥開始變得更加明確。COPD診斷最常見的體征和適應(yīng)癥是:
- “吸煙者咳嗽”是持續(xù)咳嗽或產(chǎn)生大量過多粘液的咳嗽的另一個名稱
- 呼吸困難:特別是在運動或爬樓梯等身體壓力時發(fā)生
- 呼吸時發(fā)出奇怪的聲音:呼氣時出現(xiàn)干澀、吱吱聲、口哨聲或喘息聲可能表明早期COPD
- 胸部經(jīng)常緊繃是慢性炎癥性COPD的早期預(yù)警信號
- 由于氣道炎癥或被粘稠的粘液阻塞,主要在早晨出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽
盡管許多COPD患者注意到了這樣的抱怨,但他們并沒有認(rèn)真對待??人酝ǔJ堑谝粋€癥狀,但最初對大多數(shù)人來說并沒有被注意到或非常令人擔(dān)憂。身體不太活躍的人可能只有在達(dá)到甚至在休息時呼吸都困難的晚期階段時才會認(rèn)識到COPD。研究人員還發(fā)現(xiàn),許多重度吸煙者可能已經(jīng)患有慢性阻塞性肺病,但在通過肺功能測試確認(rèn)之前可能不會感覺到任何表現(xiàn)。患有慢性阻塞性肺病還會損害您的身體防御機(jī)制,導(dǎo)致頻繁感冒或其他與呼吸道相關(guān)的感染流感。
肺部疾病的晚期征兆
患者適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度完全取決于一個人的肺損傷程度。繼續(xù)吸煙的患者會比停止吸煙的患者更快地引起(肺纖維化)和肺組織損傷。慢性阻塞性肺病晚期的頑固跡象可能會導(dǎo)致腳部、腳踝、腿部腫脹,并導(dǎo)致整體肌肉耐力迅速下降,從而導(dǎo)致臀部和膝蓋受傷。
慢性阻塞性肺病管理指南
病情發(fā)展緩慢。但總有一些階段會突然惡化,特別是對于急性加重的COPD患者。觸發(fā)因素通常是呼吸道感染,這些惡化會顯著加速慢性炎癥性COPD的進(jìn)展。隨著時間的推移,COPD惡化會增加,肺活量/肺功能下降也會增加其他疾病的風(fēng)險,例如脊椎關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、共濟(jì)失調(diào)和腦中風(fēng)。
什么是肺氣腫?
肺氣腫是稱為COPD的肺部疾病家族的一部分。肺氣腫是一種慢性肺部疾病,在肺部嚴(yán)重?fù)p傷(永久性擴(kuò)張或破壞)后被診斷出來?肺泡。這些過度充氣的肺部將“舊”空氣保留在氣囊中,因此可以吸收的“新鮮”空氣較少。肺泡的過度膨脹在體力消耗過程中增加,然后是呼吸困難的主要原因??梢酝ㄟ^多種方式對肺泡造成損害,包括:
- 銷毀
- 過度膨脹
- 拉伸
- 收窄
肺泡過度膨脹是氣囊壁破裂的結(jié)果,這會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)健康狀況下降和頻繁呼吸困難。對氣囊的任何損傷都會減少肺泡的內(nèi)表面,這對于空氣和血液之間的氣體交換至關(guān)重要。細(xì)胞量減少會導(dǎo)致血液和重要器官中氧氣的減少,從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、充血性心力衰竭、肺動脈高壓和心臟病發(fā)作。使用傳統(tǒng)藥物治療肺泡囊損傷可能具有挑戰(zhàn)性,因為慢性炎癥會在下肺組織中形成永久性孔洞。持續(xù)咳嗽和咳痰也是伴隨炎癥(支氣管炎)的其他常見表現(xiàn)。
肺氣腫的一些常見危險因素和原因包括:
- 抽煙
- 慢性阻塞性肺病
- 反復(fù)呼吸道感染,如支氣管炎、哮喘和肺炎
- 煤、鎘、谷物、異氰酸酯等環(huán)境污染物
- 在工作場所發(fā)現(xiàn)的汽車尾氣或灰塵和氣體斑點
- 礦物粉塵和棉塵也是COPD的危險因素
- 遺傳易感性,例如Alpha-1-抗胰蛋白酶缺乏癥 (α1-antitrypsin) 缺乏一種保護(hù)性蛋白質(zhì)(蛋白酶抑制劑,PI) 這種情況是遺傳性的,會導(dǎo)致身體產(chǎn)生過少的alpha-1-抗胰蛋白酶 (AAT),從而導(dǎo)致AAT缺陷。
慢性阻塞性肺病的四個階段
肺部疾病階段 | FEV1/FVC–Tiffeneau-Pinelli指數(shù) |
第一階段=輕度 | 大于等于80% |
第二階段=中度 | 小于80%,大于50% |
第三階段–嚴(yán)重 | 小于50%,大于30% |
第四階段——非常嚴(yán)重 | 小于30%,小于50%呼吸衰竭 |
診斷
診斷慢性阻塞性肺病和肺氣腫
彌漫性實質(zhì)性肺病 (DPLD) 和肺氣腫是慢性阻塞性肺病的類型,在肺的末端細(xì)支氣管中顯示出異常和永久性增大。肺氣腫和呼吸困難通常發(fā)生在患有支氣管炎和阻塞性肺和呼吸系統(tǒng)疾病的患者中。很少有患者被診斷為單純肺氣腫(沒有顯示其他適應(yīng)癥),除非由于遺傳/遺傳異常而與 COPD 相關(guān)。我們在肺再生中心治療的大多數(shù)患者患有支氣管炎、肺氣腫或心臟代謝疾病導(dǎo)致的氣道損傷。這種呼吸困難的組合被隨便稱為 COPD 或 COLD(慢性阻塞性肺?。?。肺氣腫主要分為三種類型,包括:
- 中心肺氣腫從患者的呼吸性細(xì)支氣管開始,然后開始擴(kuò)散到肺的上半部分。這種類型的肺氣腫通常是由長期吸煙/吸煙引起的。
- Panacinar 肺氣腫主要見于肺系統(tǒng)的下部區(qū)域,并且往往會破壞引起喘息的肺泡組織。這種類型的肺病常見于顯示 α-1 抗胰蛋白酶缺乏的患者,是一種遺傳/遺傳性疾病,常見于終末期肺氣腫患者。
- 隔旁肺氣腫發(fā)生在胸膜或隔膜內(nèi)和周圍。這種類型的疾病主要與肺部感染或呼吸困難后出現(xiàn)的慢性自身炎癥有關(guān)
基因篩選
肺部疾病和肺癌的基因檢測
肺再生中心為導(dǎo)致肺部疾病的突變基因提供DNA篩查,包括:
- 與 Birt-Hogg-Dubé 綜合征(肺囊腫)相關(guān)的FLCN基因
- 與TSC(結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體)和肺腫瘤相關(guān)的TSC1、TSC2基因
- 與常染色體顯性間質(zhì)性疾病(自身免疫)相關(guān)的COPA基因
- 與高IgE綜合征相關(guān)的PGM3、SPINK5、DOCK8、STAT3基因,這是一種導(dǎo)致頻繁肺部感染的免疫缺陷
- 與常染色體顯性遺傳鱗狀細(xì)胞肺癌相關(guān)的EGFR基因
- 與常染色體顯性Charcot-Marie-Tooth病和常染色體隱性間質(zhì)病相關(guān)的MARS基因
建議對有肺部疾病或癌癥家族史的患者的家庭成員進(jìn)行肺部疾病基因篩查,或?qū)⑵渥鳛榇_認(rèn)現(xiàn)有診斷的工具。管理肺部疾病的早期干預(yù)關(guān)鍵。我們不提供肺移植或基因療法來治療肺部疾病,但正在進(jìn)行幾項 1 期臨床試驗,希望有一天能完全治愈COPD。[3]為幫助降低患慢性阻塞性肺病、肺氣腫肺和肺動脈高壓的任何風(fēng)險,應(yīng)考慮改變生活方式并定期鍛煉。
常問問題
經(jīng)常問的問題
什么是肺干細(xì)胞療法:通過肺生物工程和細(xì)胞生物學(xué)的進(jìn)步,成人干細(xì)胞治療慢性阻塞性肺病和受損肺現(xiàn)在成為可能。這種新方法可以通過使用治療水平的肺 MSC+ 細(xì)胞同時增加其定位和保留來改善肺損傷和退行性肺病。
干細(xì)胞療法能治愈慢性阻塞性肺病嗎:MSC+肺細(xì)胞療法通過對肺部炎癥和組織損傷產(chǎn)生影響以及免疫系統(tǒng)的相互作用和對肺部的直接作用發(fā)揮作用。細(xì)胞療法為傳統(tǒng)藥物、氧氣療法、肺部手術(shù)和肺移植提供了一種安全的替代療法,應(yīng)被視為一種有效的治療方法,而不是治愈方法。每個患者都是獨一無二的,因此,結(jié)果可能會有所不同。
干細(xì)胞療法治療肺部疾病有哪些副作用:所有的藥物治療都有風(fēng)險,任何治療都可能發(fā)生副作用。必須遵循正確的后續(xù)指示,以避免在細(xì)胞輸注后的前24小時內(nèi)出現(xiàn)感染、消化系統(tǒng)問題或暫時性流感樣癥狀等潛在風(fēng)險。
用干細(xì)胞治療慢阻肺的費用是多少:由于現(xiàn)有肺部損傷的狀況和階段各不相同,我們的肺科專家將需要審查患者的病歷以更好地了解他/她的需求。評估完成后,將提供完整的固定費用治療計劃。
治療慢阻肺的最新治療方案
慢性肺部感染和COPD的治療選擇因患者的嚴(yán)重程度而異,但可以幫助緩解一些體征,防止進(jìn)一步的并發(fā)癥,并使用從戒煙開始的各種方法逐漸減緩疾病的進(jìn)展。
慢性阻塞性肺病的藥物——一些藥物可以幫助減少慢性慢性阻塞性肺病的適應(yīng)癥,并減少頻繁的惡化和發(fā)作。不幸的是,藥物對不同患者的療效不同,因此您的肺科專家可能會推薦幾種方法來減輕炎癥、放松氣道肌肉或擴(kuò)大氣道以幫助呼吸更順暢。一些常見的COPD藥物包括:
- 茶堿通常是COPD患者的第一個臨床選擇,以幫助預(yù)防發(fā)作、緩解呼吸困難和胸悶。已知這種較舊的藥物以藥丸形式服用會引起副作用
- 支氣管擴(kuò)張劑藥物通過霧化器或吸入器輸送,以放松氣道的緊繃肌肉。有兩種類型的支氣管擴(kuò)張劑,包括抗膽堿能藥和選擇性β-2激動劑,通常用作COPD惡化治療
- 有助于減少氣道炎癥的糖皮質(zhì)激素可以藥丸形式服用或通過霧化器吸入
- 磷酸二酯酶4抑制劑可以作為藥丸服用,以放松氣道并幫助減少炎癥。一般保留給晚期COPD或慢性支氣管炎患者。
- 抗某些呼吸道感染的抗生素和抗病毒藥。COPD支氣管炎疫苗,如肺炎球菌疫苗 (PNEUMOVAX 23) 也可用于高?;颊?,以幫助降低患呼吸道感染的風(fēng)險或預(yù)防百日咳(百日咳)
慢性阻塞性肺病的氧療——對于血氧水平低的患者,開具了補充氧氣,可以通過鼻插管或面罩吸氧,以幫助患者更好地呼吸。有時需要便攜式氧氣裝置讓患者更容易走動。
慢性阻塞性肺病手術(shù)——手術(shù)通常是為嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病病例保留的,通常是其他臨床選擇失敗時的最后手段。手術(shù)更常用于嚴(yán)重肺氣腫的病例。一種這樣的肺部手術(shù)被稱為大皰切除術(shù)。在大皰切除手術(shù)中,大的、異常的大皰(氣腔)被移除。另一種類型的手術(shù)稱為肺減容手術(shù),用于通過手術(shù)切除上肺組織中的受傷區(qū)域。最危險和最困難的治療選擇是肺移植,新肺完全或部分替換來自活體或已故捐獻(xiàn)者的患者受損器官。
慢性阻塞性肺病的干細(xì)胞療法
在肺再生中心接受臨床干預(yù)的患者通常已經(jīng)嘗試過多種COPD具有不同程度的成功或失敗的試驗。尋求更現(xiàn)代方法(例如COPD的干細(xì)胞療法)的患者首先嘗試了其他醫(yī)療選擇,但通常發(fā)現(xiàn)很難處理嚴(yán)重的副作用或積極的長期結(jié)果。
肺干細(xì)胞移植為患者提供了一種安全的替代方法,可以幫助用健康的肺組織修復(fù)肺內(nèi)的氣囊和患病管道。肺再生是一個漸進(jìn)的過程,但一旦受損部位得到修復(fù),適應(yīng)癥就會慢慢消失,肺活量增加,患者可以更自由地呼吸。對于COPD,進(jìn)出氣道的氣流要少得多,導(dǎo)致病情頻繁惡化。限制性慢性氣道阻塞癥狀是由以下一種或多種原因引起的:
- 由于潛在的健康狀況,氣道和氣囊失去了彈性
- 肺泡之間的壁患病或被破壞
- 氣道內(nèi)的壁發(fā)炎并且太厚而無法進(jìn)行氣體交換
- 氣道產(chǎn)生過多的粘液,導(dǎo)致其阻塞氣道
COPD治療注意事項和風(fēng)險請注意,慢性阻塞性肺病和肺不張治療僅適用于輕度和中度慢性阻塞性肺病、肺氣腫和肺衰竭病例。內(nèi)源性肺干細(xì)胞移植和生物工程療法并不適合所有候選人?;加卸喾N基礎(chǔ)疾病、晚期慢性阻塞性肺病、支氣管內(nèi)瓣膜受損、旅行受限或需要持續(xù)吸氧的患者可能不是2-3周方案的理想人選。
修復(fù)和恢復(fù)肺功能
在基礎(chǔ)層面上,干細(xì)胞因其令人難以置信的再生特性而被公認(rèn)為生物學(xué)的基石。這些全能細(xì)胞利用人體組織和血細(xì)胞中的天然細(xì)胞來源提供了一種有前途的治療方法。在干細(xì)胞治療慢阻肺中,被破壞的肺組織和細(xì)胞會導(dǎo)致各種類型的并發(fā)癥,目標(biāo)是再生肺修復(fù)所需的信號通路。最近的研究還表明,患有氣道炎癥性疾?。ㄈ?COPD)的患者患炎癥性腸?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎和克羅恩病)的患病率更高。
肺氣腫的治療
使用分離和增強的間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC+) 使我們能夠針對肺結(jié)構(gòu)的特定區(qū)域來減緩/阻止疾病的傳播,消除支氣管炎并減少炎癥(在肺泡通路中)。肺系統(tǒng)的改善通過功能發(fā)生被稱為免疫調(diào)節(jié),使其成為COPD的一種強大但安全且自然的療法。再生中心治療COPD和其他肺部疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化 (IPF)、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺氣腫)的目標(biāo)是幫助創(chuàng)造最佳的血管生成環(huán)境,以建立新的毛細(xì)血管并減少肺部炎癥,從而導(dǎo)致組織修復(fù)和改善肺功能。[4]
停止慢性氣道阻塞的自然方法
間質(zhì)性肺病對肺科醫(yī)生和肺部生物工程提出了重大挑戰(zhàn)。哮喘、肺纖維化、肺癌、慢性阻塞性肺病、囊性纖維化、肺氣腫、肺不張和透明膜病等疾病只是可以通過肺干細(xì)胞療法有效治療的部分疾病。由于病變區(qū)域的復(fù)雜性和位置,有效地遞送細(xì)胞治療劑一直具有挑戰(zhàn)性。再生中心開發(fā)了一種獨特而有效的方案,使用聯(lián)合遞送方法來靶向患病或受損的肺組織。我們的肺部治療使用多種載體進(jìn)行細(xì)胞輸送,包括靜脈內(nèi)、直接注射、氣管內(nèi)移植。我們專有的鼻內(nèi)給藥方法(間充質(zhì)干細(xì)胞霧化器)可用于將內(nèi)源性肺祖細(xì)胞、肺上皮干細(xì)胞無痛靶向輸送至氣道和血管系統(tǒng),以更好地組織肺結(jié)構(gòu),改善肺實質(zhì)損傷的功能。[5]
肺細(xì)胞再生是慢阻肺的最佳治療方法嗎?
肺細(xì)胞移植——要求
COPD和肺氣腫的總臨床療程將取決于患者的需要。終末期COPD的選擇有限,外源性肺間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC+) 是輕度至中度肺部疾病的理想選擇。治療方法將包括內(nèi)源性肺上皮細(xì)胞、肺祖細(xì)胞、氣道祖細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞(用于氣管再生)的聯(lián)合治療,在2-3周的療程中分多個階段進(jìn)行。長期影響取決于現(xiàn)有狀況的嚴(yán)重程度以及患有進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病、終末期COPD、大皰性肺病、爆米花肺(閉塞性細(xì)支氣管炎)疾病、其他COPD并發(fā)癥的候選人,根據(jù)氣流阻塞的嚴(yán)重程度,慢性呼吸系統(tǒng)炎癥和結(jié)構(gòu)性肺泡變性可能不是好的候選者。[6]
治療后的肺康復(fù)(可選):強烈建議針對COPD進(jìn)行肺康復(fù)和呼吸鍛煉制。
治療慢性阻塞性肺病的好處和指南
由于肺部損傷程度不同,我們的醫(yī)療團(tuán)隊將需要審查患者的臨床前和臨床記錄,以更好地了解他/她的需求。了解有關(guān)全球COPD臨床試驗的更多信息。要獲得有關(guān)肺細(xì)胞療法的更多信息或開始COPD肺干細(xì)胞審查過程,請準(zhǔn)備好您最近的肺部檢查和醫(yī)療記錄(MRI或胸部CT掃描)并立即聯(lián)系我們。
2023年治療慢阻肺和肺氣腫的指南
肺干細(xì)胞輸注的總數(shù)將取決于限制性肺病的嚴(yán)重程度,對于肺組織瘢痕形成或彌漫性實質(zhì)并發(fā)癥的患者,可能需要多個階段。為獲得最佳結(jié)果,再生中心使用專有的細(xì)胞輸送方案。由于肺部疾病的進(jìn)行性,一些患者可能需要同種異體MSC+細(xì)胞?;加蟹涓C、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)損傷或多種合并癥的患者可能需要多次輸注。
參考資料:
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- [2]?Antonucci, Ivana, Andrea Pantalone, Stefano Tete, Vincenzo Salini, Cesar V Borlongan, David Hess, and Liborio Stuppia. 2012. Amniotic fluid stem cells: a promising therapeutic resource for cell-based regenerative therapy. Current pharmaceutical design, no. 13.?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22352751
- [3]?Jin, Zhixian, Xinghua Pan, Kaihua Zhou, Hong Bi, Liyan Wang, Lu Yu, and Qing Wang. 2015. Biological effects and mechanisms of action of mesenchymal stem cell therapy in chronic obstructive pulmonary disease. The Journal of international medical research, no. 3 (April 1). doi:10.1177/0300060514568733.?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25834280
- [4]?Lim, Sam, David Chi-Leung Lam, Abdul Razak Muttalif, Faisal Yunus, Somkiat Wongtim, Le Thi Tuyet Lan, Vikram Shetty, et al. 2015. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Thailand and the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population-based survey. Asia Pacific family medicine, no. 1 (April 23). doi:10.1186/s12930-015-0020-9.?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937817
- [5]?Mora, Ana L, and Mauricio Rojas. 2013. Adult stem cells for chronic lung diseases. Respirology (Carlton, Vic.), no. 7. doi:10.1111/resp.12112.?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23648014
- [6]?Akram, Khondoker M, Neil Patel, Monica A Spiteri, and Nicholas R Forsyth. 2016. Lung Regeneration: Endogenous and Exogenous Stem Cell Mediated Therapeutic Approaches. International journal of molecular sciences, no. 1 (January 19). doi:10.3390/ijms17010128.?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797607
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