A=一致的、高質(zhì)量的、以患者為導(dǎo)向的證據(jù)；B=不一致或質(zhì)量有限的以患者為導(dǎo)向的證據(jù)；C=共識(shí)、以疾病為導(dǎo)向的證據(jù)、慣例、專家意見(jiàn)或病例系列。

慢性阻塞性肺病的定義

COPD是一種異質(zhì)性疾病，包括傳統(tǒng)的臨床實(shí)體，如肺氣腫和慢性支氣管炎。慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD)，由國(guó)家心肺血液研究所共同努力；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織將COPD定義為一種通常進(jìn)行性疾病，氣流受限不完全可逆，并且與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD患者會(huì)出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，包括慢性支氣管炎和肺氣腫的要素。盡管COPD和哮喘都與氣流阻塞以及肺部和氣道炎癥有關(guān)，但與COPD相比，與哮喘相關(guān)的氣流阻塞更具可逆性，病程變化更大。

風(fēng)險(xiǎn)因素

接觸煙草煙霧是慢性阻塞性肺病最重要的危險(xiǎn)因素，80%至90%的病例可歸因于吸煙。將煙草煙霧暴露與慢性阻塞性肺病聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)主要來(lái)自基于人群的研究，這些研究一致表明，吸煙與肺功能下降、呼吸道癥狀更頻繁以及與慢性阻塞性肺病相關(guān)的死亡增加有關(guān)。

吸食煙斗和雪茄與COPD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但風(fēng)險(xiǎn)低于吸香煙。盡管吸煙是慢性阻塞性肺病的重要危險(xiǎn)因素，但只有大約20%的吸煙者會(huì)發(fā)展為具有臨床意義的慢性阻塞性肺病。

COPD的第二個(gè)最重要的記錄風(fēng)險(xiǎn)因素是α^₁–抗胰蛋白酶缺乏癥。盡管α1-抗胰蛋白酶缺乏會(huì)增加與吸煙相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但COPD可在患有α1-抗胰蛋白酶缺乏的從不吸煙者中發(fā)展。百分之一的COPD病例可歸因于嚴(yán)重的α₁-抗胰蛋白酶缺乏癥。

某些職業(yè)暴露與COPD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（表1）。接觸通常用于室內(nèi)烹飪和取暖的固體生物質(zhì)燃料是慢性阻塞性肺病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是在發(fā)展中國(guó)家。

自然歷史

COPD患者可能會(huì)出現(xiàn)超出正常年齡相關(guān)肺功能下降的肺功能喪失。在肺功能下降到閾值以下之后，臨床疾病在病程中相當(dāng)晚才發(fā)展。

25歲以后，不吸煙的成年人的一秒用力呼氣量 (FEV₁) 平均每年減少20至40毫升。在一些吸煙者中，F(xiàn)EV₁降低了這個(gè)數(shù)量的兩到五倍，使他們特別容易患上慢性阻塞性肺病。戒煙可能會(huì)導(dǎo)致FEV₁略有初始改善（第一年約為50mL）。更重要的是，戒煙可以使曾經(jīng)吸煙的人與從不吸煙的人一樣平均持續(xù)喪失肺功能。圖1說(shuō)明了肺功能在各種情況下的逐漸喪失。

肺功能下降的自然史。與不吸煙者（紅線、綠線和藍(lán)線）相比，易受肺損傷的吸煙者與年齡相關(guān)的FEV1損失率增加。在肺功能下降到閾值水平后，出現(xiàn)臨床癥狀（黑色虛線）。當(dāng)吸煙者停止吸煙時(shí)，F(xiàn)EV1損失率再次接近于非吸煙者（藍(lán)色虛線）。（FEV1=一秒鐘用力呼氣量）

COPD患者通常有至少20包年的吸煙史。當(dāng)FEV₁低于預(yù)測(cè)值的50%時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)喘息和勞力性呼吸困難，而當(dāng)FEV₁低于預(yù)測(cè)值的35%至40%時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的身體殘疾。20多歲開(kāi)始吸煙并在40多歲時(shí)FEV1已經(jīng)明顯下降的患者如果繼續(xù)吸煙，可能會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的COPD。但是，F(xiàn)EV1值正常的40多歲的人可能不會(huì)出現(xiàn)有癥狀的疾病。

病理生理學(xué)

COPD涉及主要在外周氣道和肺實(shí)質(zhì)中的慢性炎癥過(guò)程。氣道刺激導(dǎo)致粘液腺腫大、分泌過(guò)多、纖毛功能障礙和病程早期的鱗狀化生。持續(xù)的炎癥和修復(fù)循環(huán)最終會(huì)縮小氣道管腔并阻礙氣流。肺氣腫患者的肺泡壁結(jié)構(gòu)成分遭到破壞，導(dǎo)致終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)大。在早期COPD中，肺氣腫變化在上肺野最為突出。失去保持氣道暢通的結(jié)構(gòu)支撐會(huì)導(dǎo)致細(xì)支氣管在呼氣時(shí)塌陷；由此產(chǎn)生的無(wú)功能肺泡單位減少了可用于氣體交換的肺面積。

COPD患者的氣道和肺實(shí)質(zhì)中的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD8⁺T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。這些細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子和蛋白酶，導(dǎo)致健康肺部的促炎性和保護(hù)性介質(zhì)失衡。

慢性阻塞性肺病診斷

COPD的常見(jiàn)鑒別診斷包括哮喘、心力衰竭、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、囊性纖維化和肺結(jié)核（表 2）。臨床病史；身體檢查；和診斷測(cè)試，例如肺功能測(cè)量，可以幫助診斷COPD。胸片可能會(huì)排除其他診斷和合并癥。

COPD=慢性阻塞性肺??；DLCO=一氧化碳在肺中的擴(kuò)散；ABG=動(dòng)脈血?dú)?；CT=計(jì)算機(jī)斷層掃描；

ESR=紅細(xì)胞沉降率；BNP=腦利鈉肽；AFB=抗酸桿菌。

臨床病史

COPD患者通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和勞力性呼吸困難。如果有大量煙草煙霧暴露史的患者出現(xiàn)這些癥狀，則可能診斷為COPD。COPD患者也可能在躺下后不久出現(xiàn)端坐呼吸，這與心力衰竭患者不同，心力衰竭患者端坐呼吸通常發(fā)生在躺下數(shù)小時(shí)后，此時(shí)液體從下肢流動(dòng)。COPD相關(guān)咯血通常由咳嗽引起的氣道粘膜糜爛引起，但應(yīng)考慮并存癌癥或潛在感染（如結(jié)核?。?。如果COPD患者出現(xiàn)持續(xù)性晨起頭痛，應(yīng)考慮嚴(yán)重的夜間缺氧或高碳酸血癥。

身體檢查

COPD患者通常表現(xiàn)為呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)和最初可能僅在用力呼氣時(shí)出現(xiàn)的呼氣喘息。體格檢查的其他發(fā)現(xiàn)包括肺部過(guò)度充氣，前后胸徑增加（“桶狀胸”）；使用輔助呼吸??；和遙遠(yuǎn)的心音，有時(shí)最好在上腹部聽(tīng)到?；加懈砥诩膊〉幕颊呖赡苡朽俅胶粑蚓徑夂粑щy的姿勢(shì)（例如，前傾靠在伸出的手掌上）。顯著水腫的存在可能表明嚴(yán)重長(zhǎng)期慢性阻塞性肺病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的患者存在右心衰竭和肺心病。

關(guān)于將患者病史和體格檢查的特定組成部分作為阻塞性氣道疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)的有效性的文獻(xiàn)價(jià)值有限。COPD 病史和顯著吸煙史通常是氣道阻塞的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，當(dāng)存在提示COPD的多種癥狀或體征時(shí)，COPD的臨床可能性更大。表3列出了檢測(cè)氣流阻塞的常見(jiàn)身體癥狀和體征的預(yù)測(cè)值。

診斷測(cè)試

評(píng)估疑似慢性阻塞性肺病患者的最佳診斷測(cè)試是用肺活量測(cè)量的肺功能。GOLD指南5根據(jù)臨床和肺功能測(cè)量來(lái)描述COPD的嚴(yán)重程度（表4）。

關(guān)鍵的肺活量測(cè)量可通過(guò)便攜式辦公室肺活量計(jì)獲得，并應(yīng)包括強(qiáng)制生命力（FVC）和FEV1.COPD患者通常表現(xiàn)為阻塞性氣流。根據(jù)GOLD標(biāo)準(zhǔn)，如果患者的FEV1/FVC比值低于70%，且支氣管擴(kuò)張后的FEV1低于預(yù)測(cè)值的80%，則可診斷為COPD.5。重癥患者的FEV1值低于預(yù)測(cè)值的50%；低于預(yù)測(cè)值的30%代表非常嚴(yán)重的疾病。盡管一些專家建議對(duì)45歲以上的高?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行FEV1測(cè)試，以促進(jìn)危險(xiǎn)因素的減少咨詢，但沒(méi)有證據(jù)支持這一建議。

GOLD=慢性阻塞性肺病全球倡議；COPD=慢性阻塞性肺??；FEV₁=一秒鐘用力呼氣量；FVC=用力肺活量。

除了辦公室肺活量測(cè)試外，完整的肺功能測(cè)試可顯示總肺活量、功能殘余量和殘余容積的增加。肺氣腫患者可用于有效氧氣交換的肺表面積大量損失，導(dǎo)致肺內(nèi)一氧化碳擴(kuò)散（DLCO）減弱。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于區(qū)分COPD和哮喘，因?yàn)橄颊叩腄LCO值通常正常。

慢性阻塞性肺病患者的胸片通常是不正常的，但多達(dá)一半的中度患者可能沒(méi)有顯示出變化。慢性阻塞性肺病患者的胸片可能顯示出肺部過(guò)度充氣，膈肌穹頂變平，肺血管向肺野外圍移動(dòng)時(shí)變細(xì)。在慢性支氣管炎患者的胸片上，有時(shí)可以看到基底標(biāo)記的增加（”臟肺”），在肺氣腫患者中可以看到孤立的球狀物。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）不應(yīng)常規(guī)用于診斷COPD，但它可能顯示與病理檢查中發(fā)現(xiàn)的COPD改變程度高度相關(guān)的結(jié)果。

對(duì)選定的患者進(jìn)行α1-抗胰蛋白酶缺乏癥的檢測(cè)是合適的；檢測(cè)包括測(cè)量循環(huán)中的α1-抗胰蛋白酶水平，如果水平不正常，則進(jìn)行表型檢測(cè)。嚴(yán)重的α1-抗胰蛋白酶缺乏癥患者通常是歐洲人后裔，比沒(méi)有α1-抗胰蛋白酶缺乏癥的患者早10年左右出現(xiàn)COPD的臨床證據(jù)。與嚴(yán)重的α1-抗胰蛋白酶缺乏癥相關(guān)的肺部變化通常包括下肺野的偏向。應(yīng)考慮檢測(cè)α1-抗胰蛋白酶缺乏癥的臨床情況包括從不吸煙的人患COPD、特發(fā)性肝硬化、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥家族史、以下肺氣腫為主、”過(guò)早 “患COPD和年輕時(shí)難治的哮喘。

建議進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量，以排除疾病較嚴(yán)重的患者的明顯低氧血癥（氧分壓低于60mmHg）或高碳酸血癥。這是基于FEV1（低于預(yù)測(cè)值的40%）、右心衰竭的跡象和低氧血癥的跡象。

臨床亞型

COPD患者也可以根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)分為臨床亞型。最常見(jiàn)的臨床亞型是慢性支氣管炎和肺氣腫。

氣流受阻的慢性支氣管炎

純慢性支氣管炎在臨床上被定義為連續(xù)兩年每年至少三個(gè)月的無(wú)法解釋的慢性、排痰性咳嗽。如果慢性支氣管炎患者存在固定氣道阻塞，則該患者也患有COPD。百分之八十五的慢性阻塞性肺病患者患有慢性支氣管炎。這些患者會(huì)出現(xiàn)明顯的咳嗽和咳痰，并經(jīng)常在休息時(shí)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥，并在睡眠期間出現(xiàn)明顯的氧飽和度下降。慢性支氣管炎和 COPD 患者常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭和肺心病伴明顯外周水腫。

氣腫

呼吸困難是與肺氣腫相關(guān)的COPD相關(guān)的最突出癥狀。缺氧不如COPD的支氣管炎形式明顯，高碳酸血癥相對(duì)少見(jiàn)，直到病程很晚。

肺氣腫相關(guān)COPD患者在高肺容量時(shí)進(jìn)行潮式呼吸，以補(bǔ)償高肺殘余容量并打開(kāi)塌陷的氣道。這會(huì)導(dǎo)致肺部和胸部過(guò)度充氣，大大增加呼吸所需的總功。與慢性支氣管炎和COPD患者相比，與肺氣腫相關(guān)的COPD 患者發(fā)生右心衰竭和肺心病的可能性較小。

慢性阻塞性肺病作為一種全身性疾病

COPD越來(lái)越多地被認(rèn)為是一種具有重要非肺部成分的全身性疾病。COPD患者的體重減輕可能與炎癥介質(zhì)（例如，腫瘤壞死因子α、炎癥細(xì)胞因子）的循環(huán)水平升高有關(guān)。與嚴(yán)重COPD相關(guān)的肺部惡病質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的體重減輕，這是獨(dú)立于肺功能的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

COPD伴有呼吸肌和骨骼肌異常。COPD患者的呼吸肌長(zhǎng)期過(guò)度勞累和疲勞，而四肢肌肉往往勞累不足和萎縮。

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