概述：糖尿病腎?。―N）是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一。然而，由于其病理機制復雜，臨床上多年來一直未應用有效的治療方法（除ACEIs和ARBs外）。最近的研究表明，包括新型靶向藥物療法、細胞療法和飲食調(diào)節(jié)在內(nèi)的新興療法為 DN 的治療帶來了新的希望。

本綜述旨在通過描述糖尿病腎病的重要病理機制，分析藥物治療、細胞治療和飲食調(diào)節(jié)等臨床治療的最新進展，為糖尿病腎病的治療提供新的思路。在病理機制方面，RAAS激活、AGE積累和EMT參與了炎癥、細胞應激、細胞凋亡、熱噬和自噬。在藥物治療方面，包括SGLT2抑制劑、GLP-1激動劑和MRAs在內(nèi)的幾種新療法正受到公眾的關(guān)注。此外，干細胞療法和飲食調(diào)節(jié)也受到重視。在此，我們強調(diào)結(jié)合療法和飲食調(diào)節(jié)治療糖尿病腎病的重要性，并期待更多的基礎研究或臨床試驗來驗證新策略。

介紹

糖尿病及其并發(fā)癥給公眾健康帶來了相當大的負擔。不幸的是，遏制糖尿病及其并發(fā)癥的各種嘗試都失敗了。糖尿病腎病（DN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是終末期腎病的最常見原因。據(jù)統(tǒng)計，30%的糖尿病患者患有DN，從而給公眾健康造成了相當大的負擔。1997年至2017年間，DN占全球所有慢性腎病患者傷殘調(diào)整生命年的三分之一，且其發(fā)病率逐年增加。腎臟和心血管風險事件是DN患者的最大威脅。有證據(jù)表明，嚴格的血糖和血壓控制是治療DN患者的重要工具。

此外，糖尿病患者的微量白蛋白尿已被認為是DN進展和預后的預測因子。因此，預防尿白蛋白排泄升高，以及減少和預防腎臟和心血管事件的發(fā)生是DN的重要治療目標。

目前DN的藥物治療范圍狹窄，主要基于應用ACEI和ARB來阻斷RASS和控制血糖。其他藥物用于補充和增強這種RASS阻斷或血糖控制，例如SGLT2抑制劑、GLP-1激動劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和內(nèi)皮素拮抗劑（下文將更詳細地描述）。

除了藥物治療外，飲食調(diào)節(jié)也被推薦作為治療糖尿病腎病的有效策略，從而控制血糖和減少蛋白尿。許多臨床試驗試圖探索DN患者的合理飲食，如低蛋白飲食（NCT01521910、NCT00448526、NCT00363987和NCT03415074）、低血糖飲食（NCT02384902）、低熱量飲食（NCT01671969）和低鹽飲食（NCT01671969）。 NCT01918488）。這些限制性飲食調(diào)整已被證明有利于延緩DN的進展。此外，一些研究試圖通過飲食干預來減輕腎臟AGE負擔。值得注意的是，針對糖尿病腎病的干細胞療法也逐漸興起，如臍帶間充質(zhì)干細胞療法（NCT04125329和NCT04216849）、間充質(zhì)基質(zhì)細胞療法（NCT02585622）、腎自體細胞療法（NCT03270956和NCT02836574）。

盡管許多努力為DN患者的管理提供了多種選擇，但仍有許多患者的疾病難以控制，這促使研究人員尋求新的治療靶點和方法，以開發(fā)和實施新的治療機會。本文綜述了糖尿病腎病的重要病理機制、臨床試驗中的藥物研發(fā)、干細胞治療和飲食調(diào)節(jié)等，為進一步研究提供新的參考。

糖尿病腎病的病理特點

在DN狀態(tài)下，腎細胞（包括足細胞、系膜細胞、內(nèi)皮細胞和上皮細胞）中，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）積累，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）涉及炎癥、細胞應激、細胞凋亡、細胞焦亡和自噬（圖1）。

目前治療糖尿病腎病的方法有哪些？

血糖和血壓控制是DN治療的一個重要方面。DN患者的高血糖管理，尤其是GFR降低的患者，是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。事實上，近20年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEIs) 和血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 一直是DN 的唯一治療選擇?？固悄虿∷幬锝?jīng)過幾十年的發(fā)展，治療選擇更加多樣化，主要包括第二代磺酰脲類藥物（格列吡嗪和格列齊特）、胰島素治療、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP- 1) 激動劑和鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2 (SGLT2) 抑制劑。

本節(jié)討論當前DN治療方案的前景，包括ACEI/ARB，以及SGLT2抑制劑、內(nèi)皮素拮抗劑、GLP-1激動劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA) 等新型治療方法，以及支持DN治療的代表性臨床試驗。這些藥物的使用（可在 https://clinicaltrials.gov/ 獲取）（圖2）。還討論了其他新興藥物治療方案，例如DPP-4抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑和黃嘌呤氧化酶抑制劑（圖3）。

綠色圓圈數(shù)字代表年度臨床試驗編號。橙色條代表累積臨床試驗數(shù)。

阻斷RAAS

如上所述，RAAS通過ACE將血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II，從而激活腎臟炎癥。因此，通過ACEIs和 ARBs阻斷RAAS對DN患者具有腎保護作用?？ㄍ衅绽堑谝粋€用于治療DN的ACEI藥物。利辛普利（NCT00118976）是一種ACE抑制劑，可有效降低1型糖尿病DN患者的白蛋白排泄率。另外兩項評估雷米普利效果的試驗（NCT00893425和NCT01703234）已經(jīng)完成，在替米沙坦療法聯(lián)合雷米普利試驗中顯示出了有益的效果。有幾項試驗（NCT00774904、NCT00361023和NCT00561704）驗證了常用血管緊張素受體阻滯劑洛沙坦的效果，從而證明洛沙坦可通過抑制氧化應激和降低胰島素抵抗來治療2型糖尿病患者的DN。然而，有證據(jù)表明，洛沙坦治療對減緩早期DN患者GFR的下降無益（NCT00340678）。

SGLT2抑制劑

在腎近曲小管中，SGLT2對腎功能和血糖穩(wěn)態(tài)以及肥胖和能量代謝具有廣泛的影響。初步研究表明，SGLT2 抑制劑主要通過增加尿糖排泄來控制2型糖尿病的血糖。隨后的研究主要集中在通過SGLT2抑制劑改善腎功能，因為SGLT2在Na⁺重吸收中發(fā)揮雖小但重要的作用。多項臨床試驗的現(xiàn)有數(shù)據(jù)已經(jīng)??證明了SGLT2抑制劑對血糖控制和腎臟的益處，這有助于鞏固其在DN患者治療中的作用。

GLP-1激動劑

GLP-1是腸道L細胞分泌的腸促胰島素激素，促進胰島細胞分泌胰島素，抑制胰高血糖素分泌，從而相應降低血糖。GLP-1受體廣泛分布于多種器官，包括腎、肺、胃等。此外，GLP-1的激活可抑制血管緊張素II介導的炎癥并抑制氧化應激和蛋白尿。由于這些作用，GLP-1激動劑代表了DN患者的一種新的潛在選擇。

MRAs

鹽皮質(zhì)激素受體分布于腸道、心臟和血管組織中，其表達可分為“經(jīng)典”和“非經(jīng)典”組織。經(jīng)典鹽皮質(zhì)激素受體主要分布在醛固酮敏感的遠端腎小管中。鹽皮質(zhì)激素受體的非典型表達主要位于各種細胞上（就腎臟而言，主要位于足細胞上）。螺內(nèi)酯是最具代表性的MRA；但由于選擇性較差，很快就被淘汰了。因此，依普利酮是在螺內(nèi)酯的基礎上開發(fā)的，螺內(nèi)酯對MR的體外親和力相對較低。不幸的是，依普利酮在DN患者中的使用因其自身的高鉀血癥風險而受到限制。幸運的是，以finerenone為代表的非甾體MRA為DN治療帶來了新的潛力。近年來，大量研究集中在非甾體MRA的活躍領域。

內(nèi)皮素拮抗劑

1988年，內(nèi)源性血管收縮劑內(nèi)皮素被發(fā)現(xiàn)，它由三種結(jié)構(gòu)相似的肽（內(nèi)皮素1、2和3）組成，參與多種血管收縮途徑 。有證據(jù)表明它在糖尿病患者中過度表達。內(nèi)皮素受體拮抗劑已被證明可以改善腎臟微循環(huán)并減少尿蛋白?；谏鲜鲔E象，已經(jīng)進行了許多臨床試驗來驗證內(nèi)皮素受體拮抗劑對DN患者的療效。

干細胞治療糖尿病腎病的臨床試驗

使用能夠修復的細胞（包括間充質(zhì)干細胞、腎自體細胞和間充質(zhì)基質(zhì)細胞）針對DN的細胞療法可能會帶來新的治療機會。最近的研究表明，間充質(zhì)干細胞在臨床前研究中顯示出對DN的初步療效，并且可以通過抑制足細胞的炎癥和凋亡來修復腎損傷。這些實驗結(jié)果可以為DN細胞療法的臨床應用鋪平道路。

在澳大利亞，一項臨床試驗（表2，NCT01843387）是第一項研究成人同種異體骨髓源性間充質(zhì)前體細胞（MPC）對DN患者的療效和安全性的研究。結(jié)果表明，與安慰劑相比，MPC治療的患者在第12周表現(xiàn)出穩(wěn)定或改善eGFR和mGFR的趨勢。

此外，另一項研究發(fā)現(xiàn)，T1D患者聯(lián)合移植臍帶間充質(zhì)干細胞（MSC）和骨髓間充質(zhì)細胞可降低慢性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。更多關(guān)注MSC在DN管理中的功效和安全性的研究正在進行中（表2）。

此外，一項針對2型DN患者的自體腎細胞治療的新臨床試驗即將在中國開展，這將為DN的細胞治療帶來新的推動力?？傮w而言，細胞療法治療DN仍處于起步階段，相關(guān)臨床試驗大多處于小樣本的1期或2期；然而，其良好的初步療效預計需要通過更大規(guī)模的試驗進一步驗證（圖4）。

糖尿病腎病患者的飲食干預

毫無疑問，DN患者的營養(yǎng)狀況和膳食攝入是影響其病程和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵和干預因素。盡管人們已經(jīng)認識到糖尿病患者需要健康均衡的飲食，但對于DN患者的飲食要求更高，因為DN患者的飲食需要延緩腎臟損害的進展。更重要的是，根據(jù)患者的治療方案調(diào)整飲食至關(guān)重要。

除了藥物治療和新興的細胞療法之外，持續(xù)的臨床實踐已經(jīng)證明了飲食干預在DN患者管理中的重要性。眾所周知，人體營養(yǎng)過剩會導致腎功能受損。例如，高蛋白飲食會加重CKD的進展并增加尿毒癥毒素的水平，例如微生物硫酸吲哚、吲哚和硫化氫(H₂S)。同樣，過量的鹽攝入被懷疑會通過多種機制加劇腎臟疾病的癥狀，例如增加蛋白尿。此外，糖的攝入量對于DN的飲食限制也至關(guān)重要。因此，低鹽、低蛋白飲食，包括限糖，已成為控制DN進展的共識。此外，一些新穎的飲食探索已被證明可以為DN患者提供最佳解決方案。

近年來，以高脂肪、中等蛋白質(zhì)和低碳水化合物飲食為特征的生酮飲食被認為是抑制DN的有效飲食干預措施。最初，一項臨床前研究表明，為期2個月的生酮飲食干預通過降低小鼠白蛋白/肌酐比率有效緩解 DN。最近，一項隨機臨床試驗評估了DN患者接受6個月生酮飲食干預后腎功能的變化 (NCT05071287)。最近發(fā)現(xiàn)補充短鏈脂肪酸（SCFA）或高纖維飲食可以通過誘導G蛋白偶聯(lián)受體GPR43和GPR109A的激活來減少腎臟炎癥和氧化應激。

臨床上，目前正在進行一項試驗，研究補充高膳食纖維對DN患者的影響（NCT01838330）。地中海飲食是一種飲食干預方式，主要涉及植物性攝入，包括水果、蔬菜、豆類、豆類、橄欖油和堅果，可能有利于 DN管理。一項臨床研究表明，地中海飲食可以有效預防DN患者心血管疾病的發(fā)生并改善腎功能（NCT00924937）。如上所述，AGEs是DN發(fā)生過程中的重要影響因素。

因此，AGEs飲食限制已成為DN患者飲食干預的新目標。一項臨床試驗表明，限制AGE的飲食有利于平衡晚期腎病患者的腸道微生物(NCT02467530)。此外，最近的研究表明，添加一些營養(yǎng)素，如魚油、維生素和咖啡因，有利于DN管理。

結(jié)束語

目前，DN占糖尿病患者的30%以上，是終末期腎病的最常見原因，對世界健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生重大影響。目前，如何阻止DN的進展是一個緊迫的問題。

事實上，通過ACEI和ARB抑制RAAS是20年來治療DN患者的唯一治療選擇，這仍然是治療DN患者的基石。令人鼓舞的是，一些新發(fā)現(xiàn)的治療靶點已經(jīng)開發(fā)出來，為該領域的DN治療帶來新的希望，例如SGLT2抑制劑（卡格列凈）、GLP-1激動劑和MRA（finerenone）等其他藥物。令人鼓舞的是，其他調(diào)節(jié)新靶點的藥物正在受到公眾的關(guān)注。

除藥物治療外，細胞療法也越來越受到公眾的關(guān)注，其新穎的治療方法主要包括間充質(zhì)干細胞、腎自體細胞和間充質(zhì)基質(zhì)細胞。然而，這種新興療法仍處于起步階段。

此外，我們強調(diào)日常飲食調(diào)節(jié)在DN管理中的重要作用，并支持根據(jù)KDIGO 2020年慢性腎臟病糖尿病管理臨床實踐指南將藥物與飲食調(diào)整相結(jié)合的策略。日常飲食的調(diào)節(jié)（尤其是已被證明具有保護作用的低鹽低蛋白飲食）可以通過降低高血壓和白蛋白肌酐比來減輕腎臟損傷并抵抗炎癥和氧化應激反應。不同的治療方法搭配不同的飲食調(diào)整。因此，這些飲食調(diào)整（結(jié)合RAAS阻斷等藥物治療）將形成DN治療的生力軍。

總之，本文總結(jié)了糖尿病腎病的重要病理機制、臨床試驗中的藥物開發(fā)、干細胞療法和飲食調(diào)節(jié)。我們強調(diào)治療和飲食調(diào)節(jié)相結(jié)合在糖尿病腎病治療中的重要性。我們期待更多的基礎研究或臨床試驗來驗證治療DN的新策略。

參考資料：https://doi.org/10.1016/j.biopha.2023.114252

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