簡(jiǎn)介：確定間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (NTF) 細(xì)胞（NurOwn?，自體骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞，誘導(dǎo)分泌NTFs）的安全性和有效性，這些細(xì)胞通過(guò)鞘內(nèi)和肌肉內(nèi)聯(lián)合給藥遞送至患有肌萎縮性側(cè)索硬化癥（漸凍癥）的參與者 ( ALS）在第2階段的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中。

方法：該研究招募了48名參與者，隨機(jī)分配3:1（治療：安慰劑）。移植前3個(gè)月后，參與者接受了1劑MSC-NTF細(xì)胞（n=36）或安慰劑（n=12），并接受了6個(gè)月的隨訪。在移植前和移植后2周收集CSF。

結(jié)果：該研究達(dá)到了其主要安全終點(diǎn)。整個(gè)研究人群的疾病進(jìn)展率在接受治療的參與者和安慰劑參與者中相似。在預(yù)先指定的快速進(jìn)展者亞組 (n=21) 中，疾病進(jìn)展率在早期時(shí)間點(diǎn)有所改善 (p<0.05)。為了解決異質(zhì)性，反應(yīng)者分析顯示，與安慰劑組相比，接受治療的參與者在所有時(shí)間點(diǎn)的ALSFRS-R斜率改善≥1.5點(diǎn)/月的比例更高，并且在4周和12周時(shí)在快速進(jìn)展者中顯著。在接受治療的參與者中，CSF神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子增加，CSF炎癥生物標(biāo)志物減少（p<0.05) 移植后。CSF單核細(xì)胞趨化蛋白1水平與ALSFRS-R斜率改善相關(guān)長(zhǎng)達(dá)24周 (p<0.05)。

結(jié)論：間充質(zhì)干細(xì)胞-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子細(xì)胞的單劑量移植是安全的，并顯示出早期有希望的療效跡象。這為自體間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子鞘內(nèi)移植治療漸凍癥的多劑量隨機(jī)臨床試驗(yàn)確立了明確的前進(jìn)道路。

肌萎縮側(cè)索硬化癥 (ALS) 是一種致命的神經(jīng)退行性疾病，其特征是大腦和脊髓中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的退化和死亡，并導(dǎo)致進(jìn)行性肌肉無(wú)力和呼吸衰竭。ALS的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制，包括神經(jīng)炎癥的突出作用，表明新興的ALS治療將需要解決該疾病的多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的方面。

骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC) 是多能祖細(xì)胞，在神經(jīng)退行性疾病中表現(xiàn)出很高的治療潛力。MSCs可以增強(qiáng)神經(jīng)發(fā)生，調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥，并有助于神經(jīng)保護(hù)。我們利用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (NTF) 的治療潛力，將骨髓來(lái)源的患者自體MSC誘導(dǎo)到MSC-NTF細(xì)胞 (NurOwn) 中，分泌高水平的多種NTF3并具有獨(dú)特的miRNA特征，證明其優(yōu)于MSC起源于幾種神經(jīng)退行性疾病模型。

波士頓麻省總醫(yī)院神經(jīng)臨床研究所和哈佛醫(yī)學(xué)院《Neurology》期刊中，發(fā)表一篇關(guān)于干細(xì)胞治療漸凍癥的2期臨床試驗(yàn)。在開放標(biāo)簽試驗(yàn)中，NurOwn的鞘內(nèi)移植證明了安全性和耐受性，并通過(guò)減緩移植后修訂版肌萎縮側(cè)索硬化功能評(píng)定量表 (ALSFRS-R) 的下降速度顯示出初步的療效證據(jù)。

此2期雙盲安慰劑對(duì)照多中心試驗(yàn)的主要目的是確定通過(guò)IT和IM聯(lián)合注射對(duì)ALS參與者施用MSC-NTF細(xì)胞的安全性。預(yù)先指定的分析調(diào)查了MSC-NTF細(xì)胞對(duì)總體人群和治療前下降≥2ALSFRS-R點(diǎn)的快速進(jìn)展者亞組ALSFRS-R斜率的影響。CSF移植前和移植后的分析評(píng)估了干預(yù)對(duì)相關(guān)MSC和ALS疾病生物標(biāo)志物的影響。

詳細(xì)結(jié)果

安全：該試驗(yàn)達(dá)到了其主要安全終點(diǎn)；因此治療是安全的。43名參與者 (90%) 完成了隨訪期（33名MSC-NTF，10名安慰劑）。五名參與者停止了面對(duì)面的隨訪；其中，2人通過(guò)遠(yuǎn)程電話隨訪完成了試驗(yàn)，因此被納入所有安全性和修訂后的肌萎縮側(cè)索硬化功能評(píng)定量表（ALSFRS-R）分析（1例MSC-NTF，1例安慰劑；圖1B)。研究期間沒有死亡，沒有與治療相關(guān)的 SAE，也沒有導(dǎo)致退出的AE。MSC-NTF治療組的兩名參與者在放置飼管后因呼吸衰竭接受了氣管切開術(shù)，大約在治療后4個(gè)月。

在研究過(guò)程中，11名參與者——MSC-NTF細(xì)胞組9/36 (25%) 和安慰劑組2/12 (17%)——發(fā)生了16次SAE（表2)。兩次SAE發(fā)生在進(jìn)入試驗(yàn)后但治療前。所有治療中出現(xiàn)的SAE（開始研究治療后發(fā)生的AE）都被認(rèn)為與ALS疾病進(jìn)展有關(guān)，沒有一個(gè)被認(rèn)為可能、可能或肯定與研究治療相關(guān)。DSMB沒有發(fā)現(xiàn)任何引起關(guān)注的不良事件、實(shí)驗(yàn)室異常（血液血液學(xué)、化學(xué)、尿液分析）或重大方案偏差。

按治療組劃分的不良事件 (AE) 和嚴(yán)重AE (SAE) 的總體總結(jié)：安全人群。

療效分析

修訂后的肌萎縮側(cè)索硬化功能評(píng)定量表LS平均斜率變化

在篩選時(shí)，MSC-NTF和安慰劑組的ALSFRS-R評(píng)分相似（分別為38.1±3.6和38.6±3.85）。兩組的預(yù)處理ALSFRS-R斜率相似：-0.7點(diǎn)/月（MSC-NTF）和-0.6點(diǎn)/月（安慰劑）。

移植后ALSFRS-R斜率的變化在2周 ( p=0.110)時(shí)為+1.7點(diǎn)/月 (MSC-NTF) 和-0.4點(diǎn)/月（安慰劑），以及+0.6點(diǎn)/月（MSC-NTF) 和 -0.03 分/月（安慰劑）在4周時(shí) ( p=0.368)。8周后，兩個(gè)治療組的斜率變化相似（圖2A)。

圖2：修訂后的ALS功能評(píng)定量表 (ALSFRS-R) 斜率隨時(shí)間（頂部）和響應(yīng)者分析的平均變化：治療后隨訪期間ALSFRS-R斜率改善≥1.5分（底部）

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子

在CSF中評(píng)估了體外MSC-NTF細(xì)胞分泌的NTF水平。在接受治療的參與者和安慰劑參與者中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF) 的平均基礎(chǔ)水平分別為37.1±15.8pg/mL和30.6±14.4pg/mL。移植后，接受治療的參與者的平均VEGF增加為629.8±243.3 ( p=0.016)，安慰劑參與者為-0.78±0.9。基礎(chǔ)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (HGF) 水平很高（治療參與者 391.1±115.9pg/mL；安慰劑參與者448.4±146.3pg/mL）。移植后，接受MSC-NTF治療的參與者的HGF水平顯著增加（平均變化 107.18±34.4；p=0.004），而接受安慰劑的參與者沒有變化（18.8± 22.2；p=0.42）。移植前腦脊液中檢測(cè)不到白血病抑制因子 (LIF)，移植后接受治療的參與者顯著增加 (12.33±3.23; p=0.0008)，而安慰劑組在移植前或移植后均未檢測(cè)到LIF（圖3A)。

(A) 間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (NTF) 細(xì)胞的 CSF 中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (HGF) 和白血病抑制因子 (LIF) 水平顯著增加治療組（上圖），安慰劑組（下圖）沒有可檢測(cè)到的變化。

(B) MSC的CSF中單核細(xì)胞趨化蛋白1 (MCP-1)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1a (SDF-1) 和殼三糖苷酶 1 (CHIT-1) 水平顯著降低-NTF細(xì)胞處理組（上圖）在安慰劑組（下圖）中沒有顯著變化。

討論

該2期臨床試驗(yàn)達(dá)到了其主要終點(diǎn)，證明了通過(guò)IM和IT聯(lián)合給藥遞送的MSC-NTF細(xì)胞的安全性，并證明了有希望的療效，特別是在預(yù)先指定的快速進(jìn)展者亞組中。

總之，這些對(duì)NTF、炎癥生物標(biāo)志物和microRNA表達(dá)水平的探索性分析首次證明了MSC-NTF在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中對(duì)ALS患者的生物學(xué)效應(yīng)。這些結(jié)果支持所提出的MSC-NTF旁分泌作用機(jī)制以及對(duì)神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)炎癥的綜合作用。我們觀察到神經(jīng)保護(hù)標(biāo)志物VEGF、HGF、LIF、miR-132p和miR-376的表達(dá)增加，神經(jīng)炎癥標(biāo)志物MCP-1和SDF-1 的表達(dá)減少，以及miR-146的增加，進(jìn)一步支持假設(shè) MSC-NTF 在患有ALS的研究參與者中運(yùn)作，以增加神經(jīng)保護(hù)和減少神經(jīng)炎癥。這兩種相互關(guān)聯(lián)的機(jī)制很可能是協(xié)同的。

這項(xiàng)針對(duì)MSC-NTF細(xì)胞移植的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照2期試驗(yàn)表明，使用骨髓來(lái)源的自體MSC-NTF細(xì)胞是安全且耐受性良好的。此外，我們已經(jīng)在預(yù)先指定的快速進(jìn)展者亞群中證明了顯著療效，其中觀察到移植后ALSFRS-R斜率變化的有意義變化?？焖龠M(jìn)展者中ALSFRS-R評(píng)分的穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)為該預(yù)定義ALS亞組中的III期重復(fù)劑量試驗(yàn)向前邁出了明確的一步。

結(jié)論

間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子細(xì)胞的單劑量移植是安全的，并顯示出早期有希望的療效跡象。這為鞘內(nèi)移植間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療漸凍癥的臨床試驗(yàn)確立了明確的前進(jìn)道路。

參考資料：Berry JD, Cudkowicz ME, Windebank AJ, Staff NP, Owegi M, Nicholson K, McKenna-Yasek D, Levy YS, Abramov N, Kaspi H, Mehra M, Aricha R, Gothelf Y, Brown RH. NurOwn, phase 2, randomized, clinical trial in patients with ALS: Safety, clinical, and biomarker results. Neurology. 2019 Dec 10;93(24):e2294-e2305. doi: 10.1212/WNL.0000000000008620. Epub 2019 Nov 18. PMID: 31740545; PMCID: PMC6937497.

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